Aparati Democratia!!

Romania se afla intr-un deficit indubitabil de democratie. Este suficient sa observi ca aunci cind s-a incercat o modificare a sistemului de pensii, in Franta au protestat in strada intre 1 si 2 milioane de oameni iar la Paris intre 80.000 si 300000! A fost un gest de normalitate. Daca asisti la dezbaterile televizate din Parlamentul britanic atunci cind premierul vine sa argumenteze pe larg o pozitie a guvernului simti ca deputatii opozitiei au transmis limpede opinia alegatorilor sai. Este, de asemenea un gest de normalitate.

La noi sindicatele au amutit, puterea avind grija sa le santajeze liderii cu afacerile necurate pe care le-au gestionat ani de zile, dar sa-i conserve in functii, parlamentarii se ascund in urma partidului, premierul nu vine in Parlament sa raspunda la interpelari iar cind are de trecut o lege cu adevarat importanta prefera angajarea raspunderii si chiar interdictia adresata parlamentarilor sustinatori ai puterii de a vota – pentru a nu aparea surprize. Chiar si majoritatea parlamentara se bazeaza pe UNPR adica pe oameni care au fost alesi de o populatie care si-a dat votul catre cu totul alta optiune politica (PSD) in timp ce optiunile exprimate de sondajele de opinie arata o neincredere dramatica a populatiei in cei care detin azi friiele puterii.

Ca si cum lipsa de democratie nu ar fi fost suficienta, presedintele tarii, ales intr-o maniera dubitabila, cu votul vadit supranumerar al diasporei, tine cu tot dinadinsul sa-si epateze puterile de mascul alfa, inlocuind atributele sale cu cele ale premierului ori de cite ori este posibil. Mai mult, nu cred ca vreo categorie sociala bugetara de la magistrati, politie, profesori si personal medical, etc a scapat de jignirile sale, imposibil de contracarat in absenta unui minim dialog. Chiar si Regele Mihai a trebuit sa suporte cu stoicism si nemeritat atitudinile publice ale detentorului vremelnic al mandatului prezidential.

Astazi, reactia la austeritate ca solutie la criza a inceput sa rabuvneasca prin vocea unei multimi adunate in urma ultimei mojicii: inlaturarea unui profesionist real de catre un inginer de nave care se crede specialist in sanatate si impunerea unei legi care prevede privatizarea totala a medicinii, demonstrind ca Romania mai are ce vinde – pe noi, intreaga populatie si infrastructura medicala, atit cit este ea.

Presedintele Romaniei, foarte probabil la recomandarea serviciilor de informatii, a dictat retragerea propriului proiect DUPA ce pe facebook se stabilisera deja multiple proteste in intreaga tara. Defensiva a survenit in cel mai prost moment iar acum, in urma implicarii directe a haimanalelor stadioanelor si interlopilor de cartier cu totii ne gindim la efectele situatiei create.

Democratia din Romania atit cit mai este ea, este atacata intr-uuna din cele mai sensibile cistiguri post decembriste – dreptul la libera exprimare.

In mod paradoxal, cred ca salvatorii DEMOCRATIEI sunt cei care nu au inteles sa iasa in strada pina acum dar care o vor face.

Cei care ramin spectatori la TV, indiferent de motive impart aceiasi responsabilitate cu cei care au declansat fenomenul protestelor, atit a celor civilizate cit si a celor conduse de vandali si interlopi. Dan Tapalaga, analiza trei scenarii privind ziua de 15 ianuarie: un scenariu dirijat de putere – pentru a-i determina pe cetateni sa nu adere la protest, neregasindu-se in actele de vandalism si huliganism, un alt scenariu dirijat de opozitie – in care acestia se bucura de reactia populatiei, sprijinind-o si inflamind-o pe cit posibil si un al treilea scenariu, reactia mai mult sau mai putin spontana a galeriei (o voi denumi asa incluzind aici scandalagii de profesie de pe stadioane, lumea interlopilor marunti, la care se adauga instigatorii profesionisti) ca raspuns la o oportunitate creata.

Intre cele 3 scenarii probabil ca s-a produs un melanj. Am insa o opinie subiectiva asupra coordonatorului. Gastile de cartier exista si cel mai adesea ele sunt tinute in friu tocmai de autoritati, care le dau cite putin si le tolereaza pentru a nu intra in confruntare directa cu ele. Un model este relatia dintre patronii de cluburi si galeriile de fotbal sau relatia dintre politisti si proxeneti si prostituate sau relatia dintre primari si cei care pun monopol pe piete, etc. O simpla privire cu sub inteles este suficienta sa lansezi in batalie aceasta oaste de strinsura. Principala suspiciune privind existenta unui centru de comanda, ramine in sarcina autoritatilor pina la producerea unei dovezi palpabile. Asa se poate explica si tacerea suspecta a oficialitatilor de tot felul, de la inexistentul ministru de interne, premier pina la presedinte (sa nu ii bage in confuzie cu ordine contradictorii sau cu spectrul unor sanctiuni reale), asa se explica si reactia jandarmeriei si absenta Politiei, asa se poate explica si blocarea interventiei pompierilor la foc, ca sa aiba televiziunile ce filma si din ce sa se produca stirile internationale printr-un abil decupaj de montaj, etc. Opozitia, exclusiv prin PNL a inteles sa ia decizia de a sprijini protestelele, asumindu-si riscul de a face jocul celor care au pus in scena violentele de ieri noapte.

Trebuie sa recunoastem ca Democratia din Romania este in pericol. Inca o data. Evenimentele din 13-15 iunie ne-au costat ani de raminere in urma, excluderea investitiilor straine, abandonul intr-o lunga perioada de suferinte care, probabil ca nu au fi existat in absenta grosolanei manipulari amintite. Astazi scenariul se repeta.

Ce este de facut?

Un rol important revine fortelor de ordine. Acestia nu trebuie decit sa isi faca meseria cit pot ei de bine. Pot identifica si da publicitatii vandalii – sunt doar o mina de maxim 100 de oameni – usor de recunoscut de catre politie. Problema lor este ca depind de ordinul pe care-l primesc de la ministru, premier, presedinte.

USL a decis ca va sprijini protestul. Nu ii mai ramine decit sa isi marcheze prezenta in orice piata publica, distinct prin insemne electorale, ca parte a manifestantilor si in nici un caz ca lideri oportunisti ai protestatarilor! Mai mult de atit, indiferent cine se va afla in piata publica din orice oras trebuie sa-si asume civismul ca arma, sa dezavueze orice violenta si, mai ales, sa paraseasca locul de protest la lasarea intunericului. Numai asa pot lasa fara obiect manipulatorii opiniei publice! Numai asa se poate apara democratia, exprimindu-ti punctul de vedere, evitind capcanele intinse de dusmanii acesteia!

Indiferent de modul in care se va termina acest trist episod, inca o data, raul va fi fost facut. Cei care azi se bucura de bunurile furate de prin vitrinele sparte vor dori ca in fiecare seara sa iasa la praduit. Spectatorii televiziunilor de stiri se vor teme sa iasa pe strada seara, investitorii isi vor amina deciziile riscante privind Romania pina dupa alegeri si trecerea crizei economice europene. Ne aflam in fata notei de plata pentru ani lungi de decizii gresite in ceea ce priveste democratia si relatia esentiala dintre clasa politica si popor. O crestere a spiritului civic, un avint al societatii civile in detrimentul dominatiei politicienilor este o conditie obligatorie pentru ca Romania sa revina pe un fagas ascendent in evolutia sa viitoare.

Alchimia a fost pentru multe milenii un antemergător al ştiinţei, un laborator al unor idealuri care până acum s-au dovedit a fi intangibile. Alchimia este considerată a fi, printre altele, un precursor al farmacologiei, multe din poţiunile preparate de alchimişti pretinzând a fi panace-ul universal. Alchimiştii erau lăsaţi sa lucreze, erau finanţaţi, stimaţi, chiar temuţi iar potentaţii vremii sperau ca aceştia sa reuşească măcar într-unul din dezideratele lor, transformarea fierului în aur. Principul de baza, din care se trage şi numele acestei protoştiinţe este unirea a doua elemente pentru a genera un al treilea, mai valoros. Puterea alchimiştilor a stat în secretomanie, în impresia pe care au cultivat-o cu dibăcie, ca ştiu cum, pot face aur dar pentru diverse motive nu vor să îşi dezvăluie ştiinţa.  Alchimia a dispărut de îndată ce ştiinţa, în accepţiunea ei modernă a impus experimentul şi dovada ştiinţifică pentru validare. Alchimişti însă mai exista printre noi iar o astfel de promisiune minune se afla în dezbatere publica în România sub sintagma “Noua reforma a Sănătăţii”.

România trece printr-o perioadă dificilă. Avem nevoie de împrumuturi astronomice, de 16 miliarde de de euro, conform declaraţiilor preşedintelui Băsescu. Cum ne aflam într-un an electoral şi nici nu intră în discuţie o diminuare a investiţiilor (cele mai multe de mici dimensiuni, incapabile să genereze  viitoare venituri şi majoritatea fiind suspectate a fi contractate cu firme dispuse la finanţarea campaniei electorale) principalele discrepante bugetare care trebuie sa fie acoperite rămân capitolele legate de pensii şi de sănătate.

Autorii proiectului de lege, care se suprapun în mare măsură cu autorii Raportului Comisiei prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, identificaseră corect soluţiile pentru îmbunătăţirea funcţionării sistemului sanitar din tara noastră: creşterea anuală a finanţării bugetare cu 1% până la atingerea unui prag de minim 6% din PIB. Loviţi de o amnezie stimulată de şedinţe cu FMI, sub bagheta aceloraşi autori astăzi nu se mai pune problema unei creşteri a finanţării sistemului sanitar ci ni se serveşte spre dezbatere o ipoteza prin care, din unirea a doua sisteme – cel public şi cel privat – vor reieşi îngrijiri de sănătate mai multe, de mai buna calitate şi, în acelaşi timp, fără a se injecta nici un dolar american marcat FMI, vom genera şi o marja de profit suficient de mare pentru a mobiliza asiguratorii şi viitorii manageri privaţi ai spitalelor. Privatizarea a devenit un panaceu universal, o sursa de generare de resurse, ce mai încolo şi-ncoace, o pură alchimie politică.

Proiectul de lege este stufos şi doar aparent abundent în reglementari însă dezbaterea propriu-zisă se limitează la doar doua subiecte vitale pentru existenţa sistemului sanitar: privatizarea caselor judeţene de asigurări şi privatizarea spitalelor (posibilă dar recomandată ferm de Preşedintele României). Acestor doua subiecte li s-a mai adăugat, pentru coloratură, şi ipoteza posibilităţii oferirii de servicii de tip SMURD de către operatori privaţi.

Privatizarea caselor de asigurări de sănătate – fără a detalia cum şi de ce ar putea fi benefică societăţii – că doar nimeni nu s-a plâns până în prezent de o proastă administrare din partea caselor judeţene, pare o mişcare asemănătoare concesionarii principalelor servicii publice gen furnizarea de  petrol şi gaze naturale, de curent electric, de apă, adăugind aici şi privatizarea sistemului bancar. În afara monopolului crunt şi a preturilor aliniate la nivel european nu am simţit absolut nici un singur beneficiu. Totuşi, spre deosebire de aceste servicii scăpate de sub controlul statului, pentru privatizarea caselor de asigurări nu exista nici un fel de presiune. Pe surse, diverşii oficiali ai sistemului, au cultivat ideea ca aceasta privatizare este impusa de Fondul Monetar Internaţional. În scrisorile de intenţie date publicităţii nu exista însă nici un fel de astfel de menţiune. Astfel se deschide cale ipotezei unui interes privat, de grup.

Implicarea societăţilor de asigurări de sănătate în administrarea contribuţiilor obligatorii este lăsată să se înţeleagă ca va conduce la stimularea sistemului de asigurări private. Ipoteza în sine vine în coliziune cu un fapt recunoscut chiar în expunerea de motive – nivelul cheltuielilor private cu sănătate din România a depăşit cotele de avarie, reprezentând intre ” între un sfert şi o treime din totalul bugetului sanitar, ceea ce reprezintă una dintre cele mai mari contribuţii directe din UE”. Menţinerea contribuţiei publice actuale la FASS şi stimularea asigurărilor private înseamnă orientarea politica spre o spoliere accentuată a populaţiei, dincolo de orice limite ale protecţiei sociale. Nu mai discutam de o politica de centru stânga ci una de extrema dreaptă, în care principalul criteriu de supravieţuire în fata bolii este disponibilitatea financiara a pacientului.

Ipotetica privatizare a spitalelor pleacă, de asemenea, de la premise false: va permite un management mai bun dar nu exista nici măcar un singur exemplu de management prost, darămite a unui management generalizat defectuos al spitalelor, va permite accesarea de împrumuturi bancare pentru achiziţia de aparatura şi reparaţii (oare asta este soluţia dotării spitalelor din oraşele mici de provincie) fara a se indica o sursă reală şi viabilă din care se va produce rambursarea acestora, va permite flexibilizarea salariilor personalului medical – în condiţiile în care acum, datorita subfinanţării există o limita bugetară de 70% pentru salarii – impunându-se renunţarea la sporuri şi plata de ore suplimentare astfel incit o liberalizare salarială ar fi sublimă dar complet fără obiect. Un cititor atent al proiectului de lege ar putea să sesizeze dispariţia capitolului de conducere a spitalului. O astfel de dereglementare ar putea avea drept singură explicatie doar generarea posibilitatii inlocuirii actualilor manageri. Cum acestia au fost deja numiti pe criterii politice pot crede ca se deschide posibilitatea enigmaticului beneficiar al privatizarii caselor de asigurari judetene de a prelua, dupa o „negociere” cu autoritatile locale şi a managementului unui numar consistent de spitale care să-i permită incă de la început consolidarea pozitiei de oligopol şi premisele unui viitor monopol. Ceea ce nu m-a lămurit proiectul de lege este cum va fi posibila privatizarea spitalului care, în urma deciziei actualei guvernări – se găseşte în domeniul public al comunităţii locale!?

Nu merita sa discut prea mult despre posibilitatea împletirii serviciilor de tip SMURD cu cele ale ambulantelor private. M-am lămurit deja ca evocarea numelui lui Arafat, ca duşmanul cel mai aprig al privatizării, a fost inca o reuşită politica de prestigiu a preşedintelui Băsescu, care a reuşit prin doua fraze sa creeze o ţintă falsă şi un subiect de discuţie chiar cu riscul demonizării unui personaj care a reuşit chiar să facă ceva pozitiv în sănătatea din România. SMURD-ul, aşa cum este el conceput astăzi şi se dovedeşte că funcţionează – NU ESTE ŞI NICI NU TREBUIE SA FIE RENTABIL. Echipajele trebuie să fie la datorie şi să intervină când este nevoie, şi cu cât mai rar cu atât mai bine. Investiţia în aparatură, salvări şi salarii nu are ABSOLUT nimic de-a face cu profitul. Este preţul plătit de societate pentru siguranţa noastră. Cum ar putea să facă un operator privat o investiţie similară şi o amortizare a acesteia rămâne în continuare în domeniul alchimiei politice amintite.

Simulacrul de dezbatere publică, dovedeşte înca o data cât de departe se afla România de principiile democraţiei stabile, clasice, neoriginalizate prin invenţii de sorginte dâmboviţeană. Nu avem ce să analizam şi să dezbatem atâta vreme cât nu ni se oferă argumente pentru o asemenea vânzare ireversibilă şi pe nimic a sistemului sanitar. Nu avem ce să analizam cât nu vom recunoaşte că funcţionarea profundă a sistemului, tarifele impuse, salariile personalului medical, responsabilitatea individuala a pacienţilor dar şi a celor care ii îngrijesc, transparenta în administrare şi mai ales voinţa politica reală în îndreptarea sistemului sanitar sunt atât de deficitare. Nimeni nu doreste o concurenţă reală iar concesionarea intregului sistem sanitar catre o forta financiara oarecare nu va genera competitie ci va pecetlui o adevarata jupuire a pacientilor. Nu avem de ce sa analizam un proiect de lege cita vreme guvernul nu are curajul sa puna pe masa masuri minimale promise FMI precum introducerea coplăţilor (MS a anunţat deja prin gura purtătoarei de cuvânt ca se opune legii aşa cum a fost ea aprobata de Parlament!??) şi a pachetului minim de servicii, pe care primul ministru îl dădea ca sigur definit până în decembrie 2011. Este greu de intele de ce Guvernul Romaniei nu a dat o minima dovada ca ar dori macar sa experimenteze cum functioneaza un singur spital sau un singur judet intr-un asemenea sistem!

Angajarea răspunderii guvernului, pentru a evita o reală dezbatere tocmai acolo unde este locul pentru dezbateri legislative – în Parlament, reprezintă o palma data populaţiei în totalitate. Astfel de decizii, care vor afecta de la primul până la ultimul cetăţean al ţării este în realitate apanajul REFERENDUMULUI. Însă actuala clasa politica aflata la conducere a uitat de multa vreme să-şi întoarcă fata la popor mizând totul pe o singura carte: asaltul final din noiembrie 2012.

Contopirea sistemului public cu cel privat, asa cum ne este servita astazi de catre alchimistii sanatatii, nu va genera aur pentru pacienti ci poate doar pentru citiva potentati ai regimului. Poate ca romanii vor uita acronime precum PDL sau UDMR sau numele proprii ale guvernantilor sau parlamentarilor care vor contribui la vinzarea sistemului sanitar din Romania cu tot cu noi, clientii captivi ai acestuia. Suferinta produsa de acest experiment social-politic nu va fi uitata ci traita mult timp dupa alegerile din acest an de fiecare bolnav in parte.

Documentare: (faceti click pe nume)
- Legea 220/2011
- Expunerea de motive la lege asa cum a fost formulata de Guvern
- Raportul Comisiei de Sanatate de la Camera Dep (unde s-au sacut modificarile de substanta)

Am spus-o în repetate rânduri, sunt un susţinător fervent al introducerii coplăţii în sănătate. Contribuţiile suplimentare trebuie să aibe un rol strict psihologic, un tribut birocratic plătit pentru îmbunătăţirea funcţionării sistemului şi a creşterii responsabilităţii individuale şi nu o stavilă financiară în calea pacienţilor, de regulă persoane vârstnice şi paupere. În opinia mea pseudogratuitatea actului medical stă la baza tuturor relelor şi insuficientelor din sistem. Lipsa de transparentă, absenţa calculelor economice reale de fundamentare a cheltuielilor, lipsa de implicare a societăţii civile în apărarea drepturilor pacienţilor, eternă spagă, portiţele lăsate pentru fraudele de tot felul pot fi influenţate de introducerea unor contribuţii băneşti suplimentare ale pacienţilor.

România amina de mai mult de 15 ani această necesară decizie – prima încercare datând din vremea ministeriatului Danielei Bartos – atunci coplata având temei legal doar pentru 2 (două) săptămâni. Ministrul PSD de la acea vreme a dispus retragerea coplăţii la primele semnale negative de rezistenţă din partea corpului medical. Prezenţa legiferare are şi ea un istoric destul de sinuos. Sarcina de a o introduce în practică a revenit, în mod aproape amuzant, tot unui reprezentant al stângii – ministrului PSD – Ionuţ Bazac, însă acesta nu a făcut decât să pună în aplicare o cerinţă expresă a FMI.Conform notei de fundamentare a proiectului coplata este “una din principalele clauze ale angajamentului financiar pe care Guvernul României l-a încheiat cu această instituţie şi cu Banca Mondială în anul 2009”. Având în vedere faptul că prevederi exprese privind coplăţile se găseau deja în Legea privind reforma în sănătate din anul 2006 – ministrul Bazac a propus draftul unei Hotărâri de Guvern, care însă nu a mai apucat să o promoveze în urma demisiei. Următorul ministru, Cseke Attila, a convenit cu premierul Boc să mai fenteze FMI-ul ceva timp cerând ca prevederile HG-ului cu pricina să aibe şi girul Parlamentului, deloc necesar însă, problema fiind deja legiferată. Proiectul a fost tărăgănat cât s-a putut până când FMI-ul a bătut obrazul, a câta oară, dar şi pentru că între timp Preşedintele României a anunţat o schimbare radicală a filozofiei sistemului către asigurările private de sănătate care, în absenţa coplăţii, nu prea aveau obiect.

Aşa se face că, în sfârşit, începând cu 30 noiembrie avem o lege a coplăţii. Sau poate că nu avem!

Actul normativ este extrem de criticabil iar grabă cu care Preşedintele Traian Băsescu a înţeles să îl promulge va îngreuna lucrurile în loc să le îmbunătăţească.

Mă voi opri în rândurile care urmează doar la 5 modificări induse de prezenţa lege care au consecinţe de substanţă faţă de proiectul iniţial sau care trebuie corectate legislativ înainte de a putea să spunem că, în sfârşit, am făcut un pas înainte pe calea normalizării finanţării serviciilor de sănătate.

1. Prima modificare se referă la pragul limită al tichetului moderator şi la modalitatea de demonstrare a atingerii acestuia. Tichetul ar fi urmat să reprezinte un fel de condicuţa pe care pacientul să o primească de la primul medic care îi percepe o coplată în cursul unui an şi pe care să fie înscrise toate sume plătite suplimentar până la sfârşitul anului la diversele servicii medicale până la atingerea sumei de 600 de ron. Peste acest prag pacienţii ar fi urmat să beneficieze de gratuitate. Aş spune că în mod justificat Camera Deputaţilor a sesizat că o limită fixă este nedreaptă pentru pacienţii cu venituri mici şi au transformat plafonul într-un procent din venit (a douăsprezecea parte din veniturile anuale – 8,3%). Legea, astfel modificată nu prevede însă nici anul la care se va face raportarea plafonului maxim al coplăţilor (care intuitiv nu poate fi altul decât anul precedent) şi nici modalitatea prin care pacientul va face dovada veniturilor sale anuale (ar putea fi doar fisa fiscală emisă de ANAF – care însă ajunge în posesia contribuitorilor, uneori, mult după începerea noului an fiscal). Aceste lucruri ar fi trebuit legiferate expres încă din această lege.
2. A doua modificare, de esenţă se referă la cuantumul coplăţilor. Iniţial acestea urmau să fie stabilite în sume fixe de către CNAS. Dacă înainte de promulgarea legii se vehiculau exemple ipotetice de 5 lei la o consultaţie sau de 1 leu per analiza sau 50 de lei pe o internare – lucrurile stau cu totul altfel acum. În ambulatorul de specialitate lucrurile sunt destul de clare – cei 5 lei putând deveni 50% în plus faţă de tariful oferit de CNAS pentru o consultaţie. Tarifele sunt însă foarte variabile chiar dacă pacienţii nu ştiu acest lucru, unele consultaţii beneficiind din abundenţă de suplimentarea consultaţiei cu diverse alte prestări de servicii. În general, nemulţumirea faţă de inechitatea şi inegalitatea tarifelor din ambulatoriu era apanajul cabinetelor din specialităţile medicale, care obţin venituri considerabil mai mici decât cele din domeniile chirurgicale sau care folosesc diverse aparate pentru diagnostic în cadrul consultaţiei. De la intrarea în vigoare a coplăţii procentuale pacienţii vor sesiza enormele diferenţe şi vor ridica întrebări justificate legate de nivelul coplăţii pe care trebuie să o plătească la un cabinet de medicină internă comparativ cu cea plătită la o consultaţie de oftalmologie, de exemplu! În medicină primară lucrurile se complică oarecum. Medicul de familie este plătit în bună parte prin capitaţie – respectiv o sumă fixă pe care o primeşte în funcţie de numărul de pacienţi înscrişi pe lista – indiferent de câte ori se prezintă aceştia la cabinet. Coplăţile procentuale se vor putea stabili doar pentru activitatea medicului de familie plătită prin tarif pe prestaţie. Aparent, medicul de familie va fi marele perdant al acestui sistem. În spital însă lucrurile devin însă de-a dreptul dramatice. Suma prevăzută drept coplată urmează a se calcula procentual din valoarea serviciilor medicale care variază ca tarif de la câteva sute de ron la zeci de mii de roni!! La o coplată de 5-10% din sumele achitate de CNAS spitalelor va putea fi considerabilă şi evident va fi diferită de la caz la caz. O subliniere: mecanismul este unul eminamente corect însă modalitatea de legiferare este una complet anormală! Coplata procentuală este rezultatul unui amendament al unui deputat al opoziţiei la care plenul camerei decizionale a achiesat fără rezerve în condiţiile absenţei oricărei reacţii din partea reprezentanţilor Guvernului. Coplata procentuală reprezenta o adevărată filozofie de funcţionare a sistemului sanitar şi ar fi trebuit acceptată şi întoarsă de Guvern pe toate fetele prin perspectiva consecinţelor înainte de a o accepta cu ochii închişi!
3. A treia consecinţă a formei în care a fost promulgată legea este legată de necorelarea probabil neintenţionată a termenului de coplată cu cel de contribuţie individuală. Pacienţii trebuie să suporte, de regulă, o anumită contribuţie personală la achiziţionarea de medicamente. Până acum, legiuitorul a folosit această sintagmă – contribuţie personală – în definiţia coplăţii dată de legea 95/2006 fără a exista implicaţii suplimentare. În acelaşi timp legiferarea suplimentară a coplăţii nu pare a fi ţinut cont de faptul că şi contribuţia personală la unele medicamente este tot o coplată. Desigur, observaţia mea ţine de domeniul interpretării legii însă consider că legea trebuie să fie explicită, clară pentru oricine o citeşte şi este afectat de prevederile ei. Odată cu introducerea tichetului moderator, după atingerea nivelului de 8,3% din venit pacienţii ar urma să beneficieze de scutirea de la plata în continuare a coplăţilor. În cazul medicilor şi spitalelor mecanismul este oarecum incorect deoarece cei care ar trata pacienţii la începutul anului ar părea a fi avantajaţi faţă de cei care ar putea să ofere servicii la sfârşitul anului, când pacienţii şi-ar fi depăşit deja plafonul de coplata. Medicii ar urma sa facă un fel de protecţie socială pacienţilor prin renunţarea la contribuţiile suplimentare. În cazul medicamentelor lucrurile devin însă mult mai complicate! Diferenţa de preţ operantă ca urmare a scutirii de coplată ar trebui să fie efectiv plătită de farmacist, care cumpără medicamentele, ceea ce cred că va fi imposibil de acceptat!!!
4. Penultima observaţie este legată de pacienţii incluşi în programele de sănătate (diabet, oncologie, SIDA, etc). În nota de fundamentare aceşti bolnavi ar fi urmat să beneficieze de gratuitate “pentru serviciile aferente bolii de bază (pentru şedinţele de chimioterapie, de radioterapie şi de hemodializa şi dializa peritoneală)”. Aceiaşi expunere de motive asumată de către premierul Emil Boc precizează: “Condiţionarea accesului la serviciile medicale esenţiale furnizate în cadrul acestor programe.. reprezintă o ameninţare majoră pentru derularea acestora pe viitor, periclitând eficienta lor, dar şi viaţa acestor bolnavi. “În corpul propunerii sale legislative Guvernul însuşi nu a mai ţinut cont de cele spuse în expunerea de motive şi nu a mai oferit gratuitate bolnavilor cu afecţiuni incluse în programele naţionale decât DOAR dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse. În aceste condiţii reglementarea este inutilă iar expunerea de motive pur demagogică deoarece în absenţa veniturilor aceşti pacienţi ar fi oricum scutiţi de achitarea coplăţii!!
5. Mai există un aspect pe care, Guvernul, în calitate de iniţiator, ar fi trebuit să şi-l asume încă din expunerea de motive, chiar dacă aspectele de natură fiscală se reglementează în alte legi. Coplata excede principiul fundamental al asigurărilor sociale, cel al solidarităţii. De la data intrării în vigoare a legii 220/2012 nu va mai funcţiona egalitatea dintre bolnavi şi sănătoşi prin prisma contribuţiei procentuale raportate la venit; se va fi recunoscut oficial un impozit suplimentar – impozitul pe boală, care va fi plătit exclusiv de cei a căror sănătate este în suferinţă. Statul recunoaşte contribuţia individuală de 5,2% din venit ca fiind o cheltuială neimpozabila (ca şi contribuţia angajatorului de altfel) pentru că are o destinaţie socială şi pentru că se îndreaptă oricum către bugetul consolidat. Coplăţile urmează a fi plătite preponderent de populaţia activă şi de către cei cu pensii de peste 740 ron, mai mult de 8 milioane de romani beneficiind de scutire. Pentru restul populaţiei cheltuiala individuală suplimentară pentru sănătate – coplata se va face din bani pentru care s-au plătit deja toate impozitele, chiar şi cea pentru sănătate. Acest regim fiscal este unul incorect, discriminatoriu. Cheltuielile cu coplăţile trebuie să fie în totalitate recunoscute ca fiind deductibile.

În opinia mea, premierul Emil Boc, dacă da dovadă de bună credinţă şi doreşte cu adevărat să pună în aplicare un mecanism al coplăţii în anul 2012, ar face bine să includă pe lista Ordonanţelor de Urgenţă pe care eventual mai doreşte să le emită în acest an şi modificarea abia apărutei legi 220/2011 înainte ca Parlamentul să intre în vacanţă. Nu de alta dar preconizata nouă lege a reformei în sănătate – pentru care deja se tot anunţă o angajare a răspunderii ar rămâne fără o bună parte din obiect. De asemenea, poate nu ar strica să-şi mai angajeze încă un consilier pe sănătate sau poate încă un secretar de stat, pe alte criterii decit cele de natura politica sau interes de grup. În mod evident se pare că are neapărată nevoie.

În concluzie, îmi este greu să stabilesc dacă ne aflăm în faţa unei noi încercări de a “aburi” FMI (de genul “noi am dat dovadă de bună credinţă însă, ghinion, a apărut o problemă tehnică” – un asemenea mecanism s-a mai aplicat şi în privinţa taxei claw-back) sau în faţa unei aiureli generate de superficialitate şi incompetenta. Având în vedere şmecheria tipic românească tind să înclin către cea de-a doua variantă.

Cred că aceasta bulibăşeală este doar portita prin care actuala guvernare va înţelege să scape de oportunitatea de a face ordine în sănătate şi de a demonstra că are, cu adevărat voinţa politică.

PS –am fost surprins să văd cât de superficial s-a făcut analiza legii de catre unele din televiziunile de stiri care au preluat, una după alta, un comentariu datind de luni de zile si care nu are nimic de a face cu legea aprobată şi publicată!!!

Trei oameni absolut nevinovaţi şi-au încheiat brutal viaţa în urma coliziunii cu un autovehicul condus pe contrasens de către omul de radio şi TV S. Huidu. Chiar şi viaţa acestuia şi a familie sale a fost practic zdrobită la impact. În urmă cu 10 luni autorul accidentului a fost el însuşi victima unui alt accident – ciocnirea cu un copac la schi, în urma căreia a stat în comă indusă medicamentos câteva zile, a necesitat luni de zile de recuperare medicală, performanta sa intelectuală şi de exprimare fiind vizibil diminuată, ceea ce l-a şi ţinut o perioadă de timp departe de emisiunile sale dar nu şi de şofat. Nu ştiu care au fost consecinţele traumatismului suferit de dl. Huidu şi în ce măsură starea lui actuală de sănătate sau eventuala medicaţie contraindica suirea la volan.

Pur şi simplu, nu am competenta de a face comentarii legate de starea de sănătate a conducătorului auto S. H. Este insa o buna ocazie pentru a emite câteva opinii legate de buclele legale de prevenire a producerii unor accidente de către persoane care sunt în fapt, inapte să conducă un autovehicul.

În urmă cu mai bine de 5 ani poliţiştii din Ministerul Administraţiei şi Internelor se ambiţionaseră să pună în sarcina medicului de familie obligaţia de a raporta orice conducător auto care suferă de o afecţiune care îl împiedica să conducă în siguranţă un autovehicul. Mai mult, se impusese şi o sancţiune penală, de 3 ani închisoare pentru neachitarea de această obligaţie dacă în urma unui eventual accident s-ar fi produs decese. Ulterior s-a renunţat la această sancţiune aberanta iar în prezent Codul rutier prevede ca “Medicul de familie, atunci când constată că o persoană din evidenţa sa, care posedă permis de conducere, prezintă afecţiuni medicale prevăzute în ordinul ministrului sănătăţii publice emis conform alin. (2), va solicita unităţii de asistenţă medicală autorizate examenul de specialitate necesar. “

Din păcate, această reglementare actuală se afla în extrema cealaltă, este practic lipsită de efect. Nici un medic de familie nu acceptă să devină un fel de turnător al pacienţilor. Aşa cum un avocat care află de infracţiunile clientului său nu devine acuzator în faţa judecătorului, cum preotul afla la spovedanie despre tot felul de fapte pentru care trebuie să devină mediatorul clementei cereşti, nici medicul nu poate să pună mâna pe hârtie să anunţe organele de poliţie când află, întâmplător, de anumite situaţii medicale ale pacientului său.

Mai mult, chiar şi unitatea autorizată să expertizeze posesorii actuali sau potenţiali de permis auto, deşi are obligaţia de a comunica poliţiei rutiere persoanele găsite ca inapte, nu risca decât o biată amenda dacă nu se achita de această obligaţie, şi aceasta doar “dacă s-a produs un accident de circulaţie care a avut ca rezultat uciderea sau vătămarea integrităţii corporale ori a sănătăţii uneia sau mai multor persoane, ca urmare a afecţiunilor medicale ale conducătorului de vehicul”. Drept urmare, nimeni nu transmite Poliţiei astfel de notificări!

Legea mai prevede o singură buclă, şi aceea inoperantă, pentru determinarea existenţei unei condiţii medicale care să împiedice conducerea unui autovehicul. În cazul accidentelor soldate cu vătămări ori decese, Regulamentul de aplicare a codului rutier prevede la art.187 obligativitatea “recoltării probelor biologice în vederea stabilirii alcoolemiei sau, după caz, a consumului de substanţe ori produse stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora”. Teoretic, pe baza determinării unor urme de medicamente s-ar putea determina şi condiţia medicală care a impus administrarea lor. O astfel de verificare nici nu îşi mai are rostul decât pentru stabilirea unor eventuale condiţii agravante.

Şi totuşi, Ministerul Sănătăţii a emis de-a lungul timpului lista medicamentelor interzise (preponderent medicaţia psihotropă) şi afecţiunile care împiedică şofatul. Dacă în cazul medicamentelor lucrurile sunt relativ clare, în cazul afecţiunilor lucrurile devin ceva mai complicate şi sunt, în bună parte, lăsate la latitudinea medicului.

Ca regulă generală, “permisele de conducere nu sunt eliberate sau reînnoite candidaţilor ori conducătorilor auto care prezintă afecţiuni care nu sunt menţionate în prezentele norme minime, dar sunt susceptibile de a constitui sau de a genera o incapacitate funcţională care poate afecta siguranţa rutieră, în afara situaţiilor în care solicitarea se bazează pe un aviz medical autorizat şi, dacă este necesar, cu condiţia efectuării unor controale medicale periodice.” Aceste controlale medicale periodice nu sunt definite nici de catre cinte trebuie efectuate si nici ce se intimpla daca pacientul nu se mai preyinta la ele.

Nu mă voi opri asupra deficientelor de auz, văz, sau locomotorii, bine cuantificate.

În cazul pacienţilor cu tulburări cardiovasculare este interzis condusul celor care prezintă tulburări grave ale ritmului cardiac, angina pectorală de repaus sau la emoţie dar poate fi permis, la aprecierea medicului în cazul în care poartă stimulator cardiac, în care suferă de tensiune arterială anormală, care au în antecedente infarct miocardic, sub rezerva unor controale medicale periodice. În cazul pacienţilor diabetici nu ar trebui să se elibereze permis de conducere pacienţilor care fac episoade repetate de hipoglicemie.

În cazul afecţiunilor neurologice grave eliberarea ori menţinerea permisului este, de asemenea condiţionată de controale periodice.

În cazul tulburărilor mintale nu sunt eliberate sau reînnoite în cazurile candidaţilor ori conducătorilor auto care prezintă tulburări mintale grave, congenitale sau dobândite ca urmare a unor afecţiuni, traume ori intervenţii neurochirurgicale.

Simplă lecturare a acestor prevederi mă duc către concluzia că nici un medic nu le va aplica vreodată. În absenţa unei norme imperative, orice medic de bună credinţă se va limita SĂ SFĂTUIASCĂ pacientul să o la se mai moale cu şofatul însă nu va lua vreo măsură de natura administrativă.

CE ESTE DE FĂCUT?

Cred cu fermitate că trebuie înăsprit controlul medical, devenit în ultimii 20 de ani o simplă formalitate, fără control efectiv, fără responsabilitatea candidatului la permis auto sau a medicului care are cunoştinţă de o afecţiune ameninţătoare a siguranţei circulaţiei.

Controlul medical şi consecinţele administrative ale acestuia trebuie însă trecute în alte zone decât cele ale medicului de familie.

Astfel, legea prevede obligativitatea controlului periodic de medicină muncii. Medicul de medicină muncii, plătit prin lege pentru a verifica starea de sănătate a angajatului poate şi trebuie să aibe obligaţia de a-şi asuma responsabilitatea de a identifica şi raportă stările de inaptitudine auto. Astăzi are obligaţia de a evalua şi semnala astfel de situaţii doar prin prisma slujbei pentru care este angajat. Cu alte cuvinte, dacă doreşte să se angajeze ca şofer şi este inapt, medicul va semnala acest lucru în fişa dar nu va semnala organelor de poliţie!

O altă bucla de control o reprezintă expertiză medicală efectuată pentru acordarea unor ajutoare sociale sau pensii de invaliditate. Constatarea bolii trebuie să conducă la raportarea acesteia catre politie pentru verificare existentei permisului de conducere auto!

O asemenea responsabilitate ar putea fi pusă şi în seama spitalului, pacienţii apelând la această variantă abia în extremis, pentru situaţii cu adevărat grave. Cunosc cazul real al unui sofer de autocar pe curse externe care a condus pina pina aproape de sfirsitul vietii sale desi suferea de un diabet insulinonecesitant absolut ignorat, avea obezitatea gradul IV insotita printre altele de catre un grav sindrom Pickwick (adormea brusc, in mijlocul unei fraze sau chiar in timpul condusului).

Semnalarea deficientei cu pricina ar trebui să se facă automat către unităţile sanitare abilitate să expertizeze capacitatea de a conduce iar acestea, la rândul lor ar trebui să aibă obligaţia de a înştiinţa organele de poliţie pentru a verifica existenţa unui permis valabil – sub sancţiunea ridicării autorizării în cazul nerespectării legii, nu doar cu ameninţarea unei amenzi care nu a fost nici o dată aplicată! Sarcina verificarii periodice ar trebui trecuta in seama intitutiilor autorizate anume pentru expertizarea conducatorilor auto – macar citeva pe fiecare judet.

În toate cele 3 situaţii de mai sus conducătorii auto se prezintă fie ca urmare a unei afecţiuni grave fie ca urmare a obligaţiei efectuării tocmai a expertizei de către medici anume specializaţi.

Sanctiunile pentru neachitarea de astfel de obligatii viitoare trebuie sa fie materiale si consistente si sa vizeze institutia angajatoare a medicului respectiv.

Carnagiul de pe şosele are cauze mai profunde decât absenţa autostrăzilor, aşa cum lasă să se înţeleagă unii.

În prezent deţin permise auto sute de mii de persoane cu dizabilităţi (existente numai în acte sau chiar şi în realitate), România fiind tara cu cei mai mulţi orbi conducători auto. Nimeni nu a luat nici o măsură care să fie adusă la cunoştinţa opiniei publice, deşi am fi vrut să aflam de la Ministerul de interne despre medici care au dat certificate ilegale si de masurile luate impotriva lor. Absenta masurilor este in fapt o instigare la repetarea acestei conduite.

De la televizor am putut afla de cazul lui Bercea Mondialul, incapabil să scrie o declaraţie dar care au fost capabil să treacă de examenul teoretic pentru a dobândi un carnet de conducere. Anularea permisului nu il putea face decit o instanţa judecătorească. Cred că legea ar trebui să permită organelor de poliţie ca în situaţii bine definite, să solicite verificarea conducătorului auto dacă mai are abilităţile şi cunoştinţele legale care să îi permită să conducă un autovehicol. Permisele de conducere perene pot produce victime.

În fiecare zi ştirile abundă în informaţii legate de spitalele de psihiatrie şi de cardiologie care sunt asaltate de pacienţi cu afecţiuni care, printre altele ar presupune renunţarea la şofat.

GUVERNUL ROMÂNIEI TREBUIE SĂ SE TREZEASCĂ ŞI SĂ IA MĂSURI. Anual peste 2500 de romani îşi pierd vieţile în urma accidentelor de circulaţie. O parte din responsabilitate revinde şi celor aleşi sau numiţi să guverneze această ţară.

Legea trebuie să fie făcută de aşa natura incit să ne protejeze. Lipsa de fermitate în aplicarea legii sau existenţa unor legi inaplicabile face ca, uneori, in timp ce ne aflam pe trotuar sau intr-un Logan rosu undeva pe drumurile tarii, moartea sa navaleasca peste noi.

Interventia la TVR2 – Ora de stiri 7 noi 2011 ora 22 AICI

Ne aflăm în faţa celui mai dur act normativ din domeniul sănătăţii din ultimii 20 de ani. Este un gest de forţă, o materializare a ceea ce se numeşte voinţa politică – definită cel mai adesea prin absenţa ei. Este o declaraţie de război de o amploare care depăşeşte graniţele României, pentru că industria farma este un câmp de luptă întins pe mapamond. Un semn de slăbiciune într-o zonă puţin importantă economic raportat la piaţa mondială, aşa cum este România, poate reprezenta un exemplu toxic care poate fi urmat de alte ţări. Este un exemplu tipic de lovitură puternică cu pumnul în masă, o  chemare la ordin, care nu ar fi putut să vină decât fie din partea premierului însuşi fie la comanda preşedintelui ţării. Premierului îi revenea răspunderea penală pentru închiderea ochilor şi ştergerea creanţelor neîncasate – aşa cum se preconiza în cazul în care s-ar fi emis o HG în aplicarea OUG 69/2011 – aşa cum Guvernul ne-a tot înştiinţat după fiecare şedinţă săptămânală de o lună încoace. Se pare că Emil Boc nu a mai acceptat să fie doar cel care semnează urzelile interesate ale celor subordonaţi, urmând ca să suporte personal consecinţe penale. Preşedintele pe de altă parte, dacă el este forţa care trasat soluţiile din actul normativ, ar fi pentru prima oară când materializează  declaraţiile sale publice dar criptice în domeniul sănătăţii.

Bazându-mă pe varianta de proiect din anexa, voi încerca să preconizez dacă şi mai ales cât din veselă se va sparge în urma zgâlţânatului mesei şi dacă nu cumva se va sparge chiar masa însăşi.

Actul normativ rezolva mai multe probleme cu care se confruntă Guvernul: oprirea creşterii consumului de medicamente, punerea în practică a prevederilor precedentelor ordonante de urgenţă (din 2009 si 2011) prin stabilirea unei metodologii de cuantificare a creanţelor, exonerarea premierului de răspunderea penală care i-ar fi revenit dacă accepta să uite de sumele pe care firmele de medicamente le-ar fi datorat ministerului sănătăţii ci care nu au fost încasate datorită culpei acestuia.

În prima parte, printr-o formulă de calcul globală se plafonează bugetul de medicamente suportate din bani publici urmând ca orice depăşire să fie suportată de deţinătorii licenţelor de punere pe piaţă.

Mecanismul prin care se încearcă oprirea creşterii consumului este unul grosier şi “original”, inexistent în nici o ţară din lume. Taxe de tip clawback mai există în unele ţări, sunt în general modice şi reprezintă un procent din depăşirea consumului prognozat. Prin formula de calcul propusă producătorilor li se impune o obligaţie fiscală egală cu 100% din depăşire calculată prin aplicarea procentului depăşirii bugetului la volumul vânzărilor fiecărei firme!

Această variantă – (imposibil de acceptat din punctul meu de vedere ca principiu) este însă neşlefuita şi discriminatorie pentru diferiţii producători în funcţie de unele particularităţi. Astfel, producătorii de medicamente inovative au inclus în preţul medicamentului un procent variabil destinat marketingului. Măsura preconizată vrea să descurajeze marketingul care duce la supra prescriere. În general, pretul de desfacere al unui unui medicament este destinat a acoperi: cheltuielile cu cercetarea, cu producerea, cu promovarea, cu distribuţia şi profitul acţionarilor. La o creştere a pieţii de numai 15% s-ar ar fi lovit brutal bugetul de promovare dar şi cel de distribuţie celelalte costuri fiind fie constante, fie scufundate, fie intangibile oricum invariabile. Producerea unui medicament se face la scară planetară, planificat şi ultra controlat, fiind practic imposibil să influenţezi costurile de producţie. Banii de cercetare (în medie 1 miliard de dolari SUA per produs) s-au cheltuit deja, firma fiind în plină cursă contracronometru pentru recuperarea investiţiei iniţiale, iar acţionarilor din SUA, Marea Britanie sau de oriunde nu le poţi cere să facă donaţii bolnavilor din România! Drept urmare, o asemenea taxă ar topi imediat bugetul de promovare însă ar afecta şi distribuţia. Cu cât depăşirea ar fi mai mare prejudiciul adus firmelor fiind mai mare, de vreme ce nu mai încasează nimic suplimentar ci trebuie să plătească. Se va declansa o cursă în care firmele să descurajeze consumul, exact contrar intereselor lor şi ale paienţilor. Pentru pacienţi situaţia este dramatică. Să ne imaginăm că în România exista 100.000 de pacienţi suferinzi de o anumită formă de cancer, care au nevoie de medicamentul x. În condiţiile plafonării consumului, firmele ar trebui să descurajeze medicii să mai prescrie medicamente la pacienţii care sunt diagnosticaţi în prezent până ce nu moare un număr similar de pacienţi care primesc tratamentul cu pricina tocmai pentru a li se prelungi viaţa! Este absolut abominabil, să pui în cârca firmelor producătoare astfel de intervenţii în piaţa de medicamente. Pe de altă parte, aplicarea unui procent neindividualizat pe fiecare produs în parte va conduce la situaţia paradoxală în care, la o depăşire a bugetului cu 20%, un producător care nu depăşeşte bugetul precedent al vânzărilor sale să fie nevoit să dea statului 20% din sumă doar pentru că alţii au înregistrat o creştere cu 30-40%!! Medicamentele generice (copii ale medicamentelor inovative) au un preţ impus de Ministerul Sănătăţii Publice la un nivel de cel mult 65% din preţul medicamentului inovativ – considerându-se că nu au cheltuieli cu cercetarea (adevărat) şi cu marketingul (fals) – deoarece substanţele au intrat deja în uzanţa în urma folosirii lor mai mult de 10 ani! Aşa de face ca măsura va lovi năprasnic tocmai în acea categorie de medicamente care ar trebui să genereze scăderea consumului valoric!! Practic, masura îşi va dovedi eficacitatea imediat, o depăşire a bugetului alocat fiind de neconceput!

Efectele unei asemenea punere în practică a OUG ar fi însă dramatice. Firmele de medicamente ar trebui să se adapteze imediat, să-şi concedieze masiv angajaţii din promovare şi bugetele aferente. Guvernul uită că raţiunea de a fi a firmelor care vând medicamente inovative este de a creşte volumul vânzărilor de la an la an până le expiră patentul şi survine concurenţa cu medicamentele copii! Farmaciştii independenţi şi în unele cazuri chiar şi lanturile de farmacii ar trebui să-şi ia adio de la orice discount de volum şi să calculeze bine dacă afacerea lor mai este viabilă. Pacienţii cu dare de mână ar trebui să-şi cumpere cu banii jos stocuri de medicamente pe cel puţin 3-6 luni, putându-se număra printre cei care nu vor mai prinde raţia redusă gâtuită. Guvernul ar trebui să modifice chiar din ianuarie 2012 plata facturilor de la 330 de zile, cât este în prezent, la cel mult 30 de zile, de vreme ce bugetul este astfel securizat! O asemenea revoluţie ar fi posibilă doar dacă firmele producătoare ar fi româneşti, de stat iar managerii lor numiţi de către partidul aflat la guvernare. Într-o piaţă globală, mai întâi ambasadorii vor lua bon de ordine la primul ministru sau la preşedinte cu proteste scrise, apoi firmele vor suspenda temporar livrările. Aşa cum am mai spus, acceptarea unor asemenea măsuri brutale, şi pe alocuri lipsite de minima viziune, ar genera ideea că preţurile  medicamentelor (şi aşa cele mai mici din Europa la noi în ţară) ascund profituri mult mai mari. Reacţia ar fi una mondială iar urmarea exemplului de către alte ţări ar genera o reacţie în lanţ care ar afecta chiar şi bursa de la Londra sau New York. Este suficient să ne gândim la reacţia generată de blocarea unor amărâte de lalele la vama românească ca să ne dăm seama că soluţia nu stă în supra taxare aberantă ci în mijloace mult mai subtile, pentru care, din păcate, Guvernul nu pare a dispune de competenţa necesară.

Alte aspecte care abordează proiectul sunt la fel de spinoase şi ambiţioase. Guvernul încearcă să transforme sumele neîncasate prin clawback în anii precedenţi prin transformarea lor în creanţe. Măsura este una sortită eşecului, actele normative a căror aplicare se încearcă acum fiind şchioape şi necorectate la timp, aşa cum ar fi trebuit. Însă aceasta este soluţia corectă. Firmele vor trebui să anuleze în contencios administrativ prostia, incompetenţa reală sau mimată a Guvernului şi să anuleze efectele pe care însă le-au generat ele înşile prin lobby-ul oprit la blocarea aplicării legii fără a vedea şi consecinţele.

Un comentariu aparte merită şi dispoziţia aparent inutilă, ”Sumele reprezentând contribuţiile prevăzute la alin.(1), inclusiv dobânzile, penalităţile de întârziere sau majorările de întârziere,  pentru care dreptul de a cere executarea silită s-a prescris până la data preluării în administrare a acestora de către Agenţia Naţională de Administrare Fiscală, rămân în responsabilitatea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. ” Astfel premierul vrea să stabilească tranşant că nu răspunde de consecinţele negocierilor de tot felul făcute după ce şi-a pus semnătura pe cele două ordonanţe anterioare iar dacă în contenciosul administrativ vreun judecător va înţelege să stabilească vinovaţi, aceia se găsesc la Ministerul Sănătăţii!! Având în vedere sumele neîncasate numai în acest an, de peste 100 de milioane de euro, cred că domnul Cseke Attila are frisoane şi vise negre!

Mai sunt multiple aspecte care merită discutate, legate de consumul de medicamente din spital, de includerea în calculul consumului şi de medicamente care nu sunt în mod compensate, despre capacitatea ANAF de a juca rolul Ministerului Sanatatii fara a dispune de specialisti in domeniul comertului cu medicamente, despre transparenta consumului de medicamente, despre programele de sanatate, despre alternative sustenabile şi adecvate la soluţia analizată, însă referitor la toate acestea mă voi referi într-o analiză ulterioară publicării actului în Monitorul oficial.

În condiţiile opacităţii decizionale, dezbaterea pe seama unui draft de ordonanţă de urgenţă rămâne un deziderat, un proces imaginar. Ca o remarcă finală, cred că analiza mea va rămâne parţial fără obiect, cel puţin în ceea ce priveşte mecanismul de clawback insă Guvernul are puţin, foarte puţin timp la dispozitie să mai modifice ceea ce a aprobat (teoretic si formal) pentru că începerea trimestrului IV bate la uşă.
ANEXA –
Draft neoficial, anterior datei aprobarii – ORDONANŢĂ DE URGENŢĂ Clawback

Majoritatea soluţiilor care ar conduce la o metamorfozare subită a sistemului spitalicesc presupun cheltuieli materiale suplimentare minime. Ele sunt cunoscute de mai toţi administratorii din sănătate, indiferent de nivelul la care lucrează. Punerea lor în practică ţine de decizia politică şi refuzul de a face ce trebuie se încadrează în modalitatea generală de funcţionare a societăţii noastre, în care procesele importante se câştigă alegând avocatul care poate influenţa judecătorul, poliţistul care-ţi cere actele când încalci legea te întreabă unde lucrezi, marfa se aduce în ţară prim vama şi la ora adecvată, examenele din învăţământ se trec cu stimulentele materiale aflate în carnetul de note, slujbele la stat se obţin şi se menţin prin contribuţii financiare periodice la „mentorul” politic local, etc. Sistemul sanitar, ca parte a sistemului mai mare numit România nu poate face o notă discordantă. Iată în rândurile de mai jos câteva soluţii care nu sunt nici universal valabile nici exhaustive. Măsurile de adecvare a sistemului sanitar au o valabilitate limitată în timp şi necesită o permanentă primenire pentru a face cerinţei continue de tot mai multe şi mai bune servicii de îngrijire a sănătăţii.

Despre tarifele spitalelor de stat şi concurenta public privat.
Primul pas care trebuie făcut este acela al definirii unor tarife corecte, la un nivel comparabil cu cele din spitalele private şi practicate pentru pacienţii care nu beneficiază de asigurări sociale. Noile tarife trebuie să includă toate costurile, cu valori adecvate pentru plata întregului personal implicat şi a amortizării aparaturii (pentru a păstra capacitatea de reutilare a spitalului). În raport cu CNAS se pot utiliza aceleaşi modalităţi de plata, prin DRG (grupuri de afecţiuni care sunt plătite la acelaşi nivel) dar care să aibe la bază reflectarea corectă a costurilor. Sumele care vor proveni din plata prestaţiilor din buzunar şi din asigurările private pot contribui la creşterea motivaţiei personalului şi la fondul de modernizare a spitalului cu aparatura medicală. Consecinţele vor fi imediate:

• stimularea concurenţei între spitalele publice de stat şi cele private – la preturi egale fiind decisiva calitatea actului medical oferit
• diminuarea radicală a numărului de internări evitabile pentru încadrarea în bugetul şi numărul de prestaţii negociate şi implicit reorientarea către serviciile ambulatorii.

Despre încadrarea în bugetele alocate
Negocierea de bugete individuale cu fiecare spital în parte şi translatarea pe umerii managerului a responsabilităţii încadrării într-un buget vădit insuficient este cauza indubitabilă a crizei permanente din sistemul spitalicesc. În zona oraşului Utrecht (Olanda) exista 3 spitale din care unul universitar, un spital administrat de primărie şi un spital aflat în gestionarea bisericii (!!). Înainte de reforma din anul 2006 un rol de frunte în echilibrarea bugetelor acestor spitale revenea primăriei locale, care negocia un anumit număr de prestaţii (şi implicit bugete) cu fiecare spital în parte. În cazul în care un spital îşi depăşea bugetul Primăria aloca sumele dintr-un fond de rezervă şi trimitea automat o echipa de audit. Dacă creşterea respectivă nu a fost rezultatul unui management defectuos şi dacă în paralel s-a înregistrat o scădere a numărului de servicii dintr-unul din celelalte două spitale, managerul primeşte viza de a continua activitatea. Dacă creşterea este urmare a risipei sau a stimulării nejustificate a internărilor, bugetul anului următor este diminuat cu depăşirea şi se pune în discuţie concedierea managerului. Dacă însă se dovedeşte că sporirea numărului de internări are ca justificare o creştere a patologiei în zonă – Primăria are în vedere sporirea bugetului spitalului din alte surse în detrimentul altor activităţi specifice bugetate de administraţia locală. Acelaşi principiu se practica şi la spitalele mono specialitate (gruparea se face pe astfel de spitale nu pe zonă).

Utilizarea raţionala a resurselor de aparatură medicală
Alocarea de resurse şi negocierea bugetelor trebuie să se facă zonal, pe grupuri de spitale interconectate intre ele. În capitală s-a ajuns la situaţia în care fiecare director de spital a vrut să dispună de propriul tomograf, RMN, etc, ajungându-se la situaţia absurdă în care 2-3 spitale aflate la distante mici unul de altul să dispună de propriul sau departament de imagistică utilat complet, având în acelaşi timp şi un operator privat în curte! Normal ar fi ca spitalele de stat să beneficieze de servicii puse la dispoziţie în comun. Spre exemplu în oraşul Koln (Germania), pentru toate spitalele şi cabinetele medicale publice sau private pe o raza de 50 de km, există un singur laborator care oferă analize la un preţ imposibil de atins de un laborator de dimensiuni medii. Probele se colectează dimineaţa cu maşinile, la prânz toată lumea are rezultatele pe mail, fax, etc. Nici un spital nu repetă analiza solicitată de un medic de familie, fiind efectuată în acelaşi laborator! Laboratorul este privat însă autorităţile locale medicale stabilesc anual un tarif negociat transparent, lăsând instituţiei respective o marja de profit mică foarte mică, însa suficientă comparativ cu volumul de servicii efectuat. Acelaşi sistem se aplică şi în cazul imagisticii dar şi a altor resurse. Spitalele folosesc doar laboratoare mici – destinate situaţiilor de urgenţă. O astfel de soluţie devine o necesitate pentru managerul obligat să-şi eficientizeze spitalul! Interesant este că statul nu trebuie să facă absolut nici un fel de investiţii iniţiale sau de retehnologizare ulterioară dacă aşează lucrurile pe un făgaş iniţial corect!!

Despre transparenţă în managementul spitalicesc
Astăzi cu greu poţi găsi pe net informaţii despre finanţarea spitalelor. Fiecare manager încearcă să ascundă de ochii populaţiei, presei, colegilor, fie ne-incadrarea previzibilă în buget fie faptul că beneficiază de o finanţare preferenţială.
Pentru creşterea eficientizării spitalelor transparenţa trebuie să fie totală. Aşa oricine ar putea vedea diferenţele de costuri, faptul ca unele spitale sacrifică menirea lor de a fi, ajungând la cheltuieli cu medicamentele apropiate de 0, pentru a acoperi alte cheltuieli. O suprapunere între normativul de personal şi posturile efectiv ocupate ar putea să ofere informaţii referitor la siguranţa actului medical (unele spitale nu dispun de farmacist au un singur anestezist, sau prea puţini medici pentru a a asigura o linie de gardă sigură) sau au atât de puţine asistente încât tura de noapte este asigurată de un singur cadru mediu pentru 2 etaje. Cred că afişarea reclamaţiilor (nu a sancţiunilor) care au legătura cu mal-practice-ul dar şi a pregătirii şi activităţii profesionale a personalului ar fi un factor de orientare mai mult decât util pentru pacientul care calcă pentru prima oară pragul spitalului. Un spital bucureştean a afişat în trecut numărul de operaţii mari, medii şi mici efectuate într-un an de fiecare chirurg în parte. Diferenţele între medici cu vechimi grade profesionale şi universitare similare erau gigantice!
În urma cu 5 ani am reuşit să determin o schimbare care ar fi putut contribui la creşterea transparentei – la externare fiecare spital trebuia să includă în actele oferite pacientului şi o cifra care să reflecte cheltuielile reale făcute pe perioada internării pacientului respectiv. Opoziţia a fost acerbă iar astăzi aceasta prevedere inclusă într-un ordin de ministru a căzut în desuetudine.

Despre modul de angajare şi salarizare a personalului medical
Intrarea în normal a plaţii şi veniturilor adecvate a personalului medical, diminuarea plaţilor informale trebuie să plece de la schimbarea raporturilor de munca din spital. Astăzi avem un sistem sanitar în care personalul medical este plătit în două sisteme complet diferite şi incorecte. Ambulatoriul are un sistem privat cu un cumpărător de servicii monopolist (CNAS) în schimb spitalul are salariaţi în sistem bugetar! O soluţie care ar revoluţiona relaţiile în interiorul spitalului ar fi transformarea tuturor celor angajaţi în spital în persoane fizice autorizate. Venitul lor nu ar mai putea fi stabilit prin lege, trimiterea abuzivă în concediu fără plată ar fi imposibilă, relaţiile cu managementul spitalului ar fi flexibilizat iar managerul ar căpăta atât putere cât şi responsabilitate. Un anestezist ar putea să-şi negocieze serviciile cu mai multe spitale, inclusiv cu cele private, chirurgii ar putea fi plătiţi în funcţie de intervenţiile făcute, indicatorii de performanţă ar avea o altă logică, şefii de secţie nu ar mai fi numiţi pe viaţă. Plăţile informale ar putea fi complet eliminate dacă statul ar lăsa ca pentru o perioadă de 5 ani 20% din plăţile oficializate să fie vărsate în fondul de salarizare al întregului spital! Plicul dat pe ascuns ar fi un furt din buzunarul colegilor!

Despre acreditarea spitalelor
Oferirea de servicii spitaliceşti nu se poate face decât prin unităţi sanitare care să îndeplinească acest statut. Procesul de acreditate, atât de greu demarat (10 ani au trecut de la prevederea obligativităţii acreditarii până la demararea de “facto” a procesului) trebuie să capete greutate şi importanţă. Mai mult, trebuie să existe şi voinţa politica de a da prioritate spitalelor care nu respecta acum criteriile minime de acreditare pentru a fi upgradate prin investiţii corespunzătoare sau să acceptam că în caz contrar trebuie închise. Rapoartele de evaluare trebuie să fie publice pentru ca populaţia să ştie că riscul lor spitalicesc depinde şi de multitudinea de insuficienţe administrative şi materiale descoperite!

Despre introducerea co-plăţilor şi principiul responsabilităţii individuale
Coplăţile joaca un rol decisiv în normalizarea funcţionarii spitalului. Este vorba de responsabilitatea individuală a pacienţilor şi a personalului. În cazul în care se va introduce o co-plată, oricât de mică, pentru fiecare zi de spitalizare, pacienţii nu vor mai accepta cu nonşalanţă să li se prelungească fără rost spitalizarea sau chiar se vor gândi de doua ori înainte de a accepta să fie internaţi dacă internarea lor nu este pe deplin justificată. Pe de alta parte, achitarea unei co-plaţi, fie ea de numai 1 leu pentru fiecare investigaţie paraclinică va face ca sistemul analizelor pe sub mână, decontate pe numele pacienţilor internaţi să dispară. Desigur, o co-plată de câţiva lei poate fi plătită de asistenta sau medicul care abuzează de investigaţia respectivă dar plata în numele pacientului pe numele căruia se decontează înseamnă fals şi uz de fals, fapte penale grave iar o singură sancţionare a unui asemenea caz va duce la oprirea definitivă a acestui abuz. Coplăţile pot fi introduse şi pentru opţiunea pentru un anumit medic, pentru anumite investigaţii care nu sunt strict necesare, pentru rezerve, pentru unele medicamente originale, etc, reprezentând o sursa de venit pentru spital.

Apelarea la organizaţii de management farmaceutic şi introducerea listelor de medicamente de spital

În România se cheltuie din fonduri publice pe medicamente aproximativ 1 miliard de euro. Suma, reprezentând aproximativ 1% din PIB, este suficient de mare pentru a justifica măsuri suplimentare de contenţie a cheltuielilor. Astfel spitalele ar trebui sa dispună de o lista a medicamentelor recomandate a fi utilizate pe perioada internării, care sa fie obligatorie şi sa condiţioneze funcţionarea unităţii de existenta produselor respective în farmacie. Obligarea pacienţilor să-şi cumpere singuri medicamentele este un sistem care trebuie tăiat de la rădăcina şi condamnat public cu toată fermitatea. Definirea listei de spital ar face ca pacienţii sa nu mai umble bezmetici cautând medicamente pe care sa nu le mai poată primi ulterior gratuit! Mai mult, ar fi posibila organizarea de licitaţii zonale pentru alegerea unei firme care sa asigure aprovizionarea spitalului la adaosuri sensibil diminuate (licitaţii pentru alegerea unei firme de management farmaceutic zonal!!). Economiile ar putea fi de 10-20%, materializate nu în bani ci în asigurarea necesarului optim de medicamente pentru toţi pacienţii internaţi. Marketingul farmaceutic şi presarea medicilor pentru a prescrie anumite medicamente s-ar transforma peste noapte, cu consecinţe favorabile semnificative pentru pacienţi.

Despre introducerea pe scara largă a asigurărilor private

Asigurările private nu reprezintă nicăieri în lume (cu excepţia extremă a SUA, societate cu care avem atât de elemente în comun încât orice comparaţie este inutilă) o soluţie pe scară largă. Asigurările private contribuie la totalul cheltuielilor pentru sănătate cu cifre care variază între 5 şi 20%, greul finanţării stând pe umerii asigurărilor sociale sau pe finanţarea de la bugetul de stat – în funcţie de sistemul particular fiecărei ţări. Joncţiona rea între plăţile făcute de asigurările sociale pentru o parte a costurilor spitalizării şi cele făcute de asigurările private pentru restul costurilor poate contribui spectaculos la CONTROLUL funcţionării spitalului. Astăzi nimeni nu verifică de ce un pacient stă internat fără rost în spital. Atunci când asigurătorul privat va trebui să asigure plata parţială a spitalizării abuzurile se vor diminua peste noapte. Pentru aceasta însă Ministerul Sănătăţii trebuie să fie capabil să creeze sistemul de co-plăţi şi să definească un pachet minim de servicii – subiect de care s-au ferit toţi miniştrii până în prezent. Un subiect aparte îl reprezintă administrarea privată a fondurilor de asigurări sociale de sănătate. Deşi, dacă ar fi să revenim la exemplul Olandei, ideea pare a fi progresistă însă în opinia mea este complet neadecvată şi neaplicabilă României! Pentru o asemenea măsură ar fi trebuit ca să existe o serie de operatori privaţi cu experienţă şi cu garanţii financiare solide. Am convingerea că a doua zi după înfiinţare majoritatea populaţiei ar migra către aceste entităţi cu ochii închişi, desfiinţând „de facto” sistemul de stat dar fără a rezolva adevăratele probleme de funcţionare ale sistemului, multe dintre ele amintite în articolul de faţă. Principalul vinovat al proastei funcţionări a sistemului este STATUL, prin Guvernul numit de un Parlament ales şi nu CNAS care „joacă” în limitele trasate de un buget de stat şi plăteşte facturi către un sector spitalicesc incorect creionat de Ministerul Sănătăţii!

Despre restructurarea sistemului spitalicesc în spitale de acuţi, subacuţi şi cronici
Numărul de spitale din ţara noastră este încă peste media europeană. Olanda, una din ţările cu cele mai performante sisteme sanitare, cu o populaţie numeric comparabilă, 16 milioane de locuitori, adică exact cam câţi locuitori mai are România pe teritoriul ei, dispunea în anul 2008 de 182 de spitale din care 103 pentru acuţi. În ţara noastră existau 475 din care 249 erau destinate pacienţilor acuţi! Între timp 67 de spitale au dispărut din evidenţele oficiale fără a mai fi fost transformate în spitale de cronici sau cămine de bătrâni, conform promisiunii oficiale. Concentrarea resurselor materiale su umane, disipate în prezent, stoparea internării pacienţilor cronici în spitale de acuţi, sunt măsuri care se pot lua numai pe cale politică, la nivel zonal. Ca un simplu subiect de reflecţie, capitala noastră dispune de 43 de spitale publice şi un număr crescând de spitale private!

Despre privatizarea spitalelor

Mulţi din cei care activează în blogosferă cred ca privatizarea spitalelor reprezintă soluţia pentru rezolvarea tuturor disfuncţionalităţilor. Nu subscriu acestei opinii. Îngrijirea sănătăţii este o responsabilitate a statului, o datorie care nu trebuie pasata definitiv pe umerii unor organizaţii orientate pentru profit. Investiţiile în sănătate nu se fac pentru cei bogaţi. Ele trebuie sa vizeze satisfacerea in special a populaţie care nu este capabila să-şi mai poarte singura de grija. Privatul înseamna eficienta iar spitalele ar fi fără mila pentru bolnavii cronici, pentru bătrâni, pentru cei fără aparţinători, de vreme ce obiectivul final ar fi profitul. Cheltuielile cu spitalele sunt o povara grea dar de la care statul nu trebuie sa se dea înapoi cu laşitate. Tot ceea ce trebuie sa facă este sa administreze responsabil resurse insuficiente pentru a ajunge la cit mai multi din supuşii sai. O asemenea viziune etatista nu exclude însă funcţionarea normala, în siguranţă, motivarea personalului medical, concurenta şi chiar dezvoltarea de secţii private (aducătoare de profit pentru spitalul de stat) chiar în interiorul spitalelor publice de astăzi. Vânzarea sau darea în locaţie de gestiune a spitalelor existente ar reprezenta omorârea definitivă a sistemului sanitar românesc în beneficiul câtorva asociaţi ai puterii de astăzi în numele transformării României!

Exportul de servicii medicale
Creşterea economică a Românie trebuie să se bazeze pe export. Organizarea spitalelor de îngrijiri pentru pacienţi cronici sau destinate exclusiv persoanelor vârstnice, la standarde de civilizaţie dar pa preţuri mai mici ca în ţările occidentale reprezintă o piaţă în plin avânt în România. Nu există nici un motiv ca statul să nu se implice în această activitate profitabilă, generatoare de venituri şi care poate limita exodul unei părţi a personalului medical.

Sprijinirea organizaţiilor de pacient şi control

Am lăsat la sfârşit una din cele mai importante măsuri care ar putea contribui la schimbarea radicală a sistemului sanitar din România: sprijinirea de către stat a organizatiilor neguvernamentale de pacienţi. Măsurile enumerate până aici s-ar putea să pară de bun simţ. Cu atât mai mare ar fi mirarea cititorului de ce nu sunt puse în practică. Majoritatea sunt măsuri de natura politică, şi doar în mod particular de politică sanitară. Pentru ca politicul să facă ceea ce trebuie este necesar să existe o cerere puternică de îndreptare a lucrurilor venită din partea clienţilor săi – a populaţiei care alege. Informaţiile despre proasta funcţionare şi măsurile de îndreptare trebuie să fie rostite direct de bolnavi în condiţiile creşterii transparenţei. Aceştia însă nu au capacitatea de agregare, de asociere şi mai ales nu au puterea financiara de a menţine în viaţă o organizaţie pe termen lung. Acesta este motivul pentru care, am propus în urma cu 4 ani înfiinţarea unui Oficiu pentru protecţia Pacientului, al cărui rost să fie finanţarea organizaţiilor private de pacienţi pe proiecte, adunarea tuturor rapoartelor, sesizărilor şi sugestiilor şi prezentarea lor Parlamentului pentru luarea de măsuri. Proiectul a fost îngropat undeva la Senat şi a fost abandonat lovind în fapt în interesele reale ale guvernanţilor, oricare ar fi ei! Confruntat cu aceasta realitate mai rămâne varianta ONG-urilor existente deja, care însă nu au reuşit să-şi facă vocea auzită suficient de tare până în prezent. (NB – iau în considerare implicarea mea viitoare în aceasta direcţie strict privata sub forma unei fundaţii).

In loc de concluzie

Unele dintre soluţiile de mai sus ar putea face parte din programul de guvernare al unui partid politic. Intre 1998 şi 2008 am avut oportunitatea de a contribui la redactarea de astfel de materiale programatice pentru trei partide (PNL şi ALIANŢA D.A., pentru o fracţiune ruptă din PNL – PLD şi pentru PDL – după înglobarea PLD-ului). Singurul ministru care a încercat temporar să pună în practica un astfel de program a fost Eugen Nicolaescu, doar la începutul mandatului şi doar pentru ca fiind complet necunoscător în ale sistemului a încercat să nu se abată de la un document programatic. Pe măsură ce poziţia sa a devenit mai solidă măsurile luate au luat o turnură total contrară. Aşa cum am amintit deja la început proasta funcţionare a sistemului spitalicesc din ţara noastră este doar o reflexie urâtă a modului în care funcţionează întreaga noastră societate, materializată însă în suferinţă şi decese evitabile. Schimbările nu pot veni însă fără evidenţierea lipsurilor, fără analize pertinente şi a pune pe masă soluţii. Pentru aceasta însă este necesar ca mult mai mulţi dintre noi să învăţăm să cerem ceea ce se poate da înainte de a ajunge în poziţia de clienţi fără speranţă ai sistemului sanitar.

Privatizarea spitalelor de stat trebuie sprijinită însă ca o soluţie limitată, alternativă, şi în nici un caz ca soluţie generalizată.

Obiectivul privatizării în acest domeniu poate avea ca obiectiv stimularea concurenţei, creşterea nivelului serviciilor medicale, crearea de soluţii pentru obţinerea de venituri suplimentare pentru un personal medical tentat să părăsească ţara.

“Spitalele trebuie să devină fundaţii sau societăţi comerciale sau orice altceva care să aibă contracte cu medicii, cu asistentele medicale şi să ştie foarte bine că acestea aşteaptă orice cetăţean. Oamenii să ştie ce prestaţii sunt gratuite, ce prestaţii sunt cu plată, cine are asistenţă gratuită, cine să-şi plătească asistenţa”.[1]

Acestea sunt, în opinia preşedintelui Băsescu, liniile directoare de rezolvare a principalului centru de cost din sănătate – sistemul spitalicesc. Soluţia prezidenţială lasă să se înţeleagă ca spitalele sunt o gaură neagră, care sunt conduse de manageri incompetenţi sau corupţi, aceasta fiind cauza pentru care apar arieratele şi nemulţumirile pacienţilor. Aceasta teză este falsă şi nedreaptă atât pentru manageri cât mai ales pentru pacienţi.

Dar să vedem de unde survine subită preocupare pentru spitalele din România?

Spitalele din România, pe lângă sutele de mii de vieţi îmbunătăţite sau salvate anual, generează şi multiple insatisfacţii sau drame. Pentru politicieni şi guvern, cheltuielile cu spitalele, de aprox 2000 milioane de euro anual, reprezintă “o gaură neagră”, o zonă în care, indiferent cu cât ai suplimenta bugetul, nu vei obţine rezultate imediate. Dacă politicul aprobă asfaltarea unui drum judeţean cu câteva sute de milioane de de euro – toată lumea este fericită: primarii, consiliul judeţean, miniştrii implicaţi şi populaţia din zona – unde mai pui că se crează şi o vacă de muls la care se înghesuie toţi. Suplimentarea bugetului spitalelor, nu aduce nimic din toate acestea. De aceea, soluţia aruncată “pe piaţă” a fost cea a privatizării.

Înainte de a discuta despre oportunitatea privatizării spitalelor şi de a accepta ideea conform căreia principala vină a insatisfacţiei legate de aceste unităţi revine celor care fură din banii publici, trebuie să abordăm subiecte, pe care nimeni nu doreşte să le discute public când se face o analiză a sistemului. Iată o listă de subiecte tabu care conduc toate către aceiaşi concluzie – cauza relelor din sistemul spitalicesc o reprezintă pretenţia absurdă de a face TOTUL cu alocaţii insuficiente. Iată de ce privatizarea spitalelor nu este o soluţie ci va rămâne doar o declaraţie politică fără acoperire.

Despre cum şi cât poate fura un director de spital.
Să presupunem, printr-o generalizare absurdă, că toţi managerii sunt hoţi şi necalificaţi pentru poziţia ocupată. Cât de mare este prejudiciul pe care-l poate produce sistemului? Directorul de spital are la dispoziţie câteva robinete de îmbogăţire necinstită: ciubucărirea furnizorilor de medicamente, materiale sanitare şi aparatură medicală, a constructorilor care fac reparaţii sau lucrări de renovare, traficul cu posturi de asistente şi îngrijitoare. Un spital mediu spre mare are un buget de aproximativ 10 milioane de euro din care doar 3 pentru alte cheltuieli decât salariile. Din acestea – cea mai mare parte o reprezintă costul real al serviciilor cumpărate (curent, gaze, apă, căldura, mâncare, medicamente), pentru zonele care se pretează a fi dijmuite cu 5-10-20% rămânând mai puţin de 1 milion de euro anual. Păstrând condiţiile actuale de finanţare a actului medical, nu poţi spera ca managementul privat salvator să facă o economie mai mare de 100-200.000 de euro (ignorând faptul că plata acestui manager – de regulă firma de management – trebuie să depăşească cu mult “economia” făcută). Nu am luat în calcul veniturile din traficul de posturi deoarece este o formă de corupţie destul de gâtuită în prezent prin limitarea angajărilor, lipsei de personal şi pentru că nu influenţează bugetul spitalului.

Despre cum poate favoriza un director de spital un anumit furnizor.
Competiţia în domeniul furnizării de medicamente şi para-farmaceutice este dură. Directorul deţine o poziţie cheie în alegerea unui anumit aparat, poate să asigure aparenţa corectitudinii achiziţiei şi să facă o alegere complet favorizantă pentru un anumit furnizor. Spre exemplu poate achiziţiona cel mai ieftin analizor spitalul devenind captivul unui furnizor monopolist de reactivi, la preţuri care să fie complet dezavantajoase. Pentru a câştiga piaţa furnizorii sunt în stare să recurgă la mijloace greu de imaginat pentru cei din afara sistemului. Aşa se face că la cursurile de manageri de spital, a căror absolvenţi urmau să devină noii directori ca urmare a legii Reformei în sănătate (2006) au participat un număr neaşteptat de mare de angajaţi ai distribuitorilor de medicamente şi para-farmaceutice, la iniţiativa acestora din urmă şi pe cheltuiala lor. Prin mijloace “specifice” unii dintre aceştia au reuşit să confirme aşteptările ocupând posturile scoase la concurs şi slujind interesele patronilor lor reali.

Despre modul în care se fac internările.
Unul din 3 pacienţi se internează direcţionat, numai după ce medicul i-a fost recomandat personal şi a stabilit o relaţie medic pacient care excede circuitului normal. Acest fapt cutumiar reprezintă o perturbare gravă a funcţionalităţii spitalului. Pacienţii care se internează pe cai normale nu vor ajunge niciodată să beneficieze de competenta medicului celui mai bun, acesta fiind deja suprasaturat cu pacienţi pseudo-sociali – în realitate pacienţi privaţi. Impunerea unei taxe (coplăţi) pentru opţiune şi stabilirea unei şanse egale pentru accesul la un anumit medic ar fi un gest de normalitate cum ar fi şi transferarea unei fracţiuni din coplata către medicul cu pricina.

Despre veniturile personalului medical.
În repetate rânduri s-au făcut evaluări ale “atenţiilor” date în sistemul sanitar spitalicesc (ultima oară de către Banca Mondială). Suma este cu mult mai mică decât proiecţia generală, fiind constant estimată la 300 de milioane de euro. Pentru simplificare putem aprecia că fiecare medic împreună cu echipa din spatele său (asistente, infirmiere şi fracţiuni de portari, liftiere, etc) beneficiază “pe sub masă” de o sumă destul de mică, de aproximativ 2500 euro/lună. Raportat la numărul de internări rezultă o cheltuială individuală per pacient de 56 de euro (240 lei) pentru toate ciubucurile date pe perioada unei spitalizări la întreg personalul, incluzând în această sumă şi bunurile oferite (flori, bomboane, ţigări, băuturi, etc). În fapt, veniturile “gri” ale unui medic sunt estimate între 500-1000 euro în secţiile medicale şi 3.000-10.000 în secţiile chirurgicale (sumele maxime fiind ale unor specialişti în domenii precum neurochirurgia, ginecologia şi în funcţie de localizarea şi tipul spitalului) şi rezervate şefului (de secţie, de clinică, etc). Numărul medicilor care se mulţumesc cu flori, bomboane, sau pur şi simplu cu salariul este mare şi adesea ignorat. Un medic care îşi ia destinul în dinţi şi accepta să emigreze aspiră la un salariu de la 5.000 de euro la peste 10.000 de euro (de asemenea în situaţii particulare). Pentru cei mai căutaţi dintre medici veniturile din domeniul privat sunt mult mai atractive şi mai sigure. Mulţi dintre medicii maturi (35-40 de ani) au optat pentru sectorul privat, lăsând în spitale găuri greu de acoperit. Privatizarea serviciilor spitaliceşti trebuie să ţină cont şi de satisfacerea şi chiar depăşirea veniturilor pierdute prin trecerea la un sistem privat. Modul în care funcţionează sistemul spăgilor din spitale este unul complet inechitabil atât pentru personal cât şi pentru pacienţi şi nesatisfăcător, generând suspiciune, sentimentul de vulnerabilitate (oricine, pacient său coleg nemulţumit te poate da pe mâna poliţiei), stabilind ierarhii false, în funcţie de abilitatea individuală de a atrage şi genera “atenţii” pentru cât mai mulţi colaboratori. În spitalele private regula de plată a personalului este cu totul alta. Cheltuielile de regie (patul, mâncarea) sunt de regulă calculate separat (de ex. În jur de 300 de euro/zi în Ungaria, 800 de euro/zi în Austria) fiecare prestaţie medicală fiind cuantificată separat. Aşa se face ca o operaţie medie generează pe factura cheltuieli cu medicamentele şi cu personalul de 3.000- 20.000 de euro pentru o intervenţie chirurgicală necomplicată! În România spitalele de stat primesc în medie 330 de euro/pacient externat. (limita cheltuielilor cu salariile şi impozitele aferente acestora din spitale fiind stabilită prin acte normative la 70% – adică la aprox 230 de euro – pentru salariile brute ale personalului). Diferenţele faţă de alte ţări sunt gigantice! Dacă, prin absurd, o nouă lege a sănătăţii va obliga spitalele să funcţioneze numai în regim de societate comercială, nu ar trebui să ne surprindă dacă a doua zi fostele spitale de stat ar trebui să se închidă din lipsă de personal.

Despre finanţarea spitalelor de stat pentru achiziţionarea de aparatură.
În multe din spitalele noastre se efectuează intervenţii la standarde internaţionale. Este meritul specialiştilor dar şi al aparaturii de care dispun. Aparatele de diagnoză şi de tratament au costuri de sute de mii şi chiar milioane de euro, imposibil de amortizat în timpul scurs până la demoralizarea lor morală. Dotarea se face cel mai adesea prin trafic de influenţă, fiecare medic aflat “la putere” încercând să atragă cât mai multe investiţii în secţia sau spitalul (său) în care lucrează, fără un plan strategic, fără o analiză de utilitate şi de cost-eficienţă. Mecanismul dotării este unul profund incorect şi corupt însă privatizarea spitalelor va conduce la imposibilitatea dotării de la stat, lipsind practic populaţia de îngrijiri la care ar avea altfel acces. Această situaţie anormală a făcut ca atunci când Preşedintele României a avut nevoie de o intervenţie neuro-chirurgicală critică, să se decidă adunarea nu numai a specialiştilor într-o comisie (ceea ce era normal, având în vedere statutul bolnavului) dar şi organizarea unei “colecte” de aparatură de prin spitale pentru a organiza o sală cu toate dotările necesare. Când s-a realizat absurdul situaţiei s-a decis transferul la Viena. Iau în considerare ca bolnavul Băsescu să nu fi aflat niciodată toate amănuntele!

Despre depăşirea numărului de internări până la rectificare bugetară se face pe propria răspundere a managerului.
Această prevedere se găseşte în toate contractele de management a spitalelor publice. O bună parte a arieratelor invocate de Preşedintele Băsescu reprezintă tocmai facturile ne emise pe lunile rămase descoperite datorită aprobării unui buget acoperitor pentru 6 luni. În aceste condiţii, Preşedintele României, Premierul, Preşedintele CNAS şi Ministrul Sănătăţii, dacă ar fi oneşti, trebuiau să ne informeze de unde au apărut respectivele deficite, cine se face vinovat şi cine şi cum a fost tras la răspundere.

Până în prezent, în mass media a ajuns un singur caz – în Oradea – în care un spital a decis să-şi închidă temporar porţile datorită depăşirii bugetului. Conducerea spitalului a fost imediat convinsă să-şi bage minţile în cap. Spitalele private nu vor mai putea fi obligate să interneze bolnavi pe promisiuni de finanţare.

Despre medicamentele din spital.
În spitalele din România se consuma aprox 400 de milioane de euro cu medicamentele ceea ce înseamnă aproximativ 80 de euro per pacient sau 12 euro/zi de spitalizare! Având în vedere profilul mediu al pacientului (peste 60 de ani, cu patologii cronice multiple sau pacienţi chirurgicali, acuţi) – ne putem lesne imagina că această sumă este de-a dreptul derizorie, fiind cel mai adesea completată cu medicamente achiziţionate de la farmacia de la poarta spitalului cu bani din buzunar. (Amendamentul propus de mine la vremea când eram membru al Parlamentului şi devenit lege – prin care pacienţii au dreptul să ceară recuperarea banilor cheltuiţi pe perioada spitalizării s-a dovedit ineficient, medicii fiind repede instruiţi să convingă pacienţii de necesitatea achiziţionării respectivelor medicamente fără a lăsa nici cea mai mică dovadă scrisă!! De altfel, raţiunea din spatele acestei prevederi, oarecum redundante, a fost de a pune la îndemâna directorilor un argument suplimentar în negocierea bugetului pentru medicamentele pentru pacienţi în faţa CNAS, fapt care s-a dovedit în cele din ineficient.)

Calitatea sporită a spitalelor private este doar o imagine supralicitată. În realitate spitalele private (cu excepţia celor mono specialitate) nu au specialişti de vârf.
În România se face simţit un fenomen deosebit de încurajator, se simte o efervescentă în înfiinţarea de noi spitale, este drept în specialităţi care au deja o oarece tradiţie în medicină privată şi care ocolesc pacienţii vârstnici, cronici, principalii utilizatori de servicii publice. Oftalmologia, obstetrica şi perinatologia sunt specialităţi care rulează sume de bani deja nivelate prin concurenţa. Spitalele private generaliste, cu secţii de chirurgie capabile să facă operaţii de amploare, de neurochirurgie, ortopedie, de boli interne sau oncologie întârzie să apară. Motivalele principale – costurile (nu tarifele) spitalizărilor în aceste secţii sunt gigantice, peste 3-5-10000 de euro şi în prezent şi necesită personal a cărui pregătire se întinde pe mai mult de 10-20 de ani pentru a deveni competitivi. Astfel de personal trebuie plătit şi trebuie să aibă ce lucra ori spitalul privat, orientat spre profit, nu ar putea susţine costurile incumbate de personal în condiţiile în care un pacient capabil să plătească astfel de sume şi care să nu opteze să se suie în avion până la Viena sau Milano!! Majoritatea unităţilor private se folosesc de numele unor medici cu renume care însă nu-i vei găsi niciodată în sala de operaţie din spitalul respectiv.

Despre lipsa de personal suficient a spitalelor din România.
Un spital (ca şi un cabinet medical) privat nu are nici cea mai mică şansă de acreditare dacă nu dispune de tot personalul medical minim necesar pentru desfăşurarea activităţii în condiţii de siguranţă. În spitalele de stat, regula este însă alta, de vreme ce chiar Primul ministru decide trimiterea în concediu fară plată a personalului insuficient sau interzice angajările pe orice post vacant. Puţin ştiu că butoanele de urgenţă de la capetele bolnavilor nu sunt stricate ci dezafectate cu bună ştiinţă, de vreme ce nu mai are cine să răspundă la chemare. În spitalele mari există o practică împământenită ca infirmierele de pe o secţie să fie angajate “cu noaptea” pentru a avea grijă de pacienţii imobilizaţi de pe alte secţii, chiar şi când sunt în tura în secţia lor, banii fiind împărţiţi în complicitate cu cei care tolerează sistemul. Spitalul devenit privat va trebui să se conformeze sau să-şi închidă porţile după ce se va fi renăscut ca societate comercială!!

Despre infecţiile intraspitaliceşti din spitalele din România care omoară pacienţi.
Germenii rezistenţi la antibiotice nu sunt specifici ţării noastre. Ei există peste tot în lume însă însă victimile din Romania sunt mult mai multe. Detergenţii şi antisepticele insuficiente, debandada şi compromisurile de tot felul, acceptarea vizitatorilor în haine de stradă, obiceiul de a falsifica raportările privitoare la aceste infecţii fac ca până şi cele mai importante persoane internate în rezervele oricărui spital să fie expuse la cele mai pesimiste scenarii, în pofida interesului special acordat. Multe din racilele spitalelor de stat ar putea fi îndepărtate în momentul în care însăşi existenţa spitalului ar depinde de un indicatorul infecţii intraspitaliceşti. Bătălia atroce cu germenii de spital costă enorm şi presupune cheltuieli pe care nimeni nu doreşte să le vadă în prezent. Cu bani mulţi este posibil să pui linoleum special, care să nu aibe crăpaturi, este posibil să renovezi spitalele sau să cureţi pereţii sălii de operaţie până la cărămidă când se repetă infecţia, să arunci toate materialele care ar trebui să fie de unică folosinţă. Privatizarea ar aduce o crestere a responsabilităţii însă fără un buget adecvat lupta cu infecţiile nu este posibilă.

Managerul de spital este numit politic, concursul fiind doar o formalitate.
Dacă spitalul nu ar mai fi privit ca o vacă de muls şi ca un centru de trafic de influenţă, toată lumea ar fi interesată să menţină în funcţie pe cel mai competent. Având în vedere perspectiva actuală asupra modului în care se face politica în Romania schimbarea administraţiei aduce şi schimbări în managementul spitalului. Existenţa unui contract de management cu o firmă privată nu va face decât ca procesul schimbării să fie mai dificil însă având în vedere că proprietatea asupra spitalului si a bunurilor din acesta vor rămâne în proprietatea administraţiei.

Eficienţa spitalelor din România este una exagerată
Introducerea ipotetică a managementului privat – sub forma fundaţiei sau societăţii comerciale nu va creste eficienţa spitalelor ci o va sădea dramatic! Nimic nu poate egala eficacitatea spitalelor de stat!! (care fac atât de mult cu atât de puţin. Cheltuielile de personal din spitale au fost limitate prin acte normative la 70% din întregul buget al spitalului. Salariile personalului din România sunt de aproximativ 5 ori mai mici decât media UE. în rest, cheltuielile cu medicamentele, materialele sanitare, aparatura, utilităţi precum gazele, curentul electric, căldura şi cu mâncarea sunt de multa vreme aliniate cu cele din vestul Europei. Daca România ar furniza servicii spitaliceşti de o calitate şi cantitate similara celor din tarile uniunii, aşa cum pretindem – costul acestora ar putea fi estimat la un nivel de aproximativ 45% din costul celor vestice (datorita exclusiv costurilor salariale mai reduse). România alocă insa o suma de 10 ori mai mică!! Explicaţia miracolului economic trebuie găsită în faptul ca indicatorii sunt calculaţi prin raportare la populaţia generală în condiţiile în care o jumătate din populaţie locuieşte în mediul rural, cu un acces foarte limitat la serviciile spitaliceşti datorită nivelului de cultură, distanţelor şi mai ales lipsei de bani! Chiar şi cealaltă jumătate din populaţie din mediul urban are un acces la serviciile medicale diferenţiat în orasele mici faţă de cele universitare. Si in acest caz populatia săracă, incapabilă să achite costurile medicamentelor, protezelor, stenturilor, plăţile informale nu se vor adresa medicului decât când este prea târziu.

Despre proprietatea publică asupra spitalelor.
După ce Guvernul a clamat descentralizarea ca principiu, impunerea prin lege a obligativităţii privatizării spitalelor este o imposibilitate. Administraţiile locale au primit, de voie, de nevoie, responsabilitatea politică şi administrativă a bunei funcţionări a spitalelor. Înainte de a vedea efectele descentralizării Preşedintele Băsescu ne pregăteşte de o nouă “modernizare” a României în domeniul spitalelor. Luată fie doar ca o temă de lucru, este greu de imaginat cum ar putea să fie realizată o astfel de sarcină respectând autonomia şi proprietatea publică locală.

Această listă ar rămâne fără sens dacă nu ar fi completată cu propunerea de soluţii. Datorită complexităţii (şi limitei răbdării cititorului) voi reveni asupra acestora într-un articol viitor.

Încercări intempestive de privatizare a managementului spitalicesc s-au mai făcut şi în România şi în unele ţări vecine. În anul 2006, printr-o ordonanţă de urgenţă, spitalul Fundeni, unul din cele mai valoroase din punct de vedere al patrimoniului (clădiri, aparatura, 30 de ha curte, personal ultra calificat) urma să fie privatizat. Parlamentul a respins Ordonanţa de Urgenţă. În Ungaria s-a organizat un referendum pentru consultarea populaţiei privind privatizarea spitalelor. Referendumul a arătat ca 70% din populaţie respinge ideea. În anul 2005 în Senatul Polonez a respins cererea de aprobare a unui referendum pe aceeaşi tema.

Constituţia României garantează dreptul la ocrotirea sănătăţii. Însă în condiţiile existenţei unui sistem spitalicesc bazat pe societăţi comerciale, prin definiţie orientate către profit, îmi este greu să înţeleg cum va mai putea fi asigurată această garanţie constituţională.