Despre infecțiile nosocomiale – o perspectivă personală. Cauze și soluții

Spitalele din România suferă din cauza infecţiilor intraspitaliceşti. Astfel de infecţii există în toate spitalele Europei.

Și totuși de unde atâta emoţie şi pulsiuni?  Elementul care face diferenţa este MINCIUNA! Obişnuinţa de a minţi şi de a lucra într-un mediu în care se minte zilnic, în care dramele umane sunt privite fără reacţie, ca fiind implacabile, deși unele sunt evitabile. O catastrofă, ca cea de la COLECTIV, a făcut că întreaga societate să îşi arunce privirea asupra unor subiecte care până acum păreau tabu.

Despre infecţiile nosocomiale s-a spus în presa şi mediul online aproape tot. Am însă sentimentul că teoretizările, generalizările, nu sunt de natură a da omului neobişnuit cu subiectul dimensiunea reală a problemei. De aceea voi aşterne ”pe hârtie” propria mea versiune încercând să evit ceea ce s-a spus deja.

Unele cauze globale care contribuie la apariţia bacteriilor ucigaşe!

  • Omenirea, în totalitatea ei, pierde bătălia cu bacteriile. Unele din cauze nu sunt specifice ţării noastre. Rezistenţa bacteriană are cauze bine determinate, un rol important reprezentându-l comportamentul iresponsabil al oamenilor, care iau antibiotice când nu este cazul, iau antibiotice care nu au capacitatea de a opri infecţia sau urmează tratamente incomplete, selectând tulpini din ce în ce mai rezistente. În spitale procesul de instalare a rezistenţei bacteriene este mai accelerat din multiple cauze, asupra cărora nu mă voi opri aici, iar contaminările sau infecţiile declarate cu Staphylococcus aureus, Enterococus,  Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp dau frisoane medicilor şi uneori omoară pacienţii!
  • În  cele mai performante spitale europene se raportează o incidenţă a infecţiilor de 5-7%. România ascunde însă în mod constant fenomenul – raportând o incidenţă de 0,22% pe an (în anul 2014).
  • La această situaţie de fapt s-a adăugat şi o realitate mult mai greu controlabilă de către medici: industria farma este orientată către profit, este o afacere cu accente etice, dar înainte de toate o afacere. Foarte repede producătorii au constat că este nerentabil să investeşti în cercetare pentru descoperirea de noi antibiotice sau chemioterapice antibacteriene când ai de-a face cu o populaţie sinucigaşă, care nu respecta nicio regulă şi care prin abuz, omoară produsul în 2,3, 4 ani (a se înţelege selectează bacterii rezistente prin folosirea nejudicioasa a antibioticelor) înpiedicând recuperarea investiţiei. Aşa se face că astăzi avem din ce în ce mai puţine antibiotice noi, iar cele vechi sunt practic inutile faţă de germenii care au devenit între timp rezistenţi!

Unele aspecte specifice României privind infecţiile cu germeni de spital

  • Chiar dacă pare un sofism principala cauză perpetuării  infecţiilor nosocomiale este chiar negarea existenţei lor! Atitudinea devenită cutumiară, de a nega infecţiile intraspitaliceşti împiedică atât luarea măsurilor adecvate cât şi educarea personalului în sensul prevenirii acestora. Măsuri banale de asepsie sunt uneori încălcate chiar de personalul de îngrijire iar mutarea germenilor de la un pacient pe clanţa de la uşa salonului şi de aici la alt pacient este asigurată inclusiv de vizitatori care au un acces aproape nerestricţionat la bolnavi.
  • Dincolo de toate argumentele, principala vină în privinţa deceselor din spitale ca urmare a infecţiilor nosocomiale revine Ministerul Sănătăţii şi Direcţiilor de sănătate publică. Lipsa intervenţiei autorităţilor în situaţiile în care de ani de zile se ştiu discrepanțele flagrante dintre raportări şi situaţia reală este principala cauză a situaţiei actuale. Autorităţile au abandonat pur şi simplu lupta cu infecţiile, informaţii despre controalele efectuate şi măsurile adoptate fiind că şi inexistente şi imposibil de obţinut de către public sau masmedia!
  • Profilaxia cu antibiotice de rezervă. În disperarea de a evita eşecuri terapeutice, acuze de malpractice sau sancţiuni administrative, mulţi dintre medici fac tratamente “profilactice” cu antibiotice de rezervă, încă de la internarea în spital, în speranţa că vor creşte şansele pacientului de a se lupta cu o eventuală infecţie intraspitalicească. Practica este un nesusţinută științific, este dăunătoare şi pentru pacient şi pentru spital.

Influenţa finanţării inadecvate asupra infecţiilor nosocomiale

  • Pacienţii care contractează o infecţie nosocomială în România au şanse de supravieţuire mai mici decât cei din ţări la care incidenta declarata a acestora este mult mai mare. Diferenţa nu este dată de inexistenta unor tratamente antibiotice (ele există şi în bună parte sunt identice) ci de restul îngrijirilor medicale – de la hrănirea artificială până la personalul insuficient.
  • Infecţiile cu Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella, Clostridium etc, le fac numai pacienţii imobilizaţi la pat, bătrâni, nou-născuți, imunodeprimați. Aceşti pacienţi nu au capacitatea de a-şi deterja secreţiile aşa cum face un om normal. Secreţiile din plămân se transforma repede în adevărate zone de cultură, locul de unde se va declanşa starea viitoare de septicemie. “Imunitatea” personalul medical la infecţiile respective este dată tocmai de starea lor de activitate, de capacitatea de a tuşi şi expectora, de mobilizarea specifică omului tânăr şi sau sănătos. Şansele de supravieţuire ale bolnavilor imobilizaţi cresc dacă sunt ajutaţi să simuleze activitatea specifică omului normal, prin mobilizarea la marginea patului, prin tapotajul făcut de infirmiere (metoda adjuvantă pentru drenajul postural, ajutând la mobilizarea secreţiilor din căile aeriene mici spre cele de calibru mai mare de unde sunt aspirate sau eliminate prin tuse). Fiecare pacient ar avea nevoie de câte două infirmiere specializate şi solide care să mobilizeze fiecare pacient cel puţin câte 30-40 de minute de 2-3 ori pe zi! Majoritatea spitalelor nu dispun de un număr adecvat de infirmiere, din raţiuni financiare sau administrative (posturi blocate). Un paleativ necesar îl reprezintă paturile speciale, cu programe de mobilizare şi schimbare a poziţiei corpului pacientului, un adjuvant scump şi pe alocuri existent.
  • Situaţia de insuficienţă de personal impune ca aparţinătorii să asigure ei însăşi veghea de noapte şi îngrijirea, fără a avea o minimă instrucţie privind problema infecţiilor intraspitaliceşti, devenind chiar ei vectori de transmitere ai bacteriilor.
  • Normele specifice de luptă împotriva infecţiilor nosocomiale impun şi cel puţin un epidemiolog în fiecare spital însă numărul total al acestor medici pe ţara este mai mic decât numărul minim de posturi care trebuie acoperite!
  • Ministerul Sănătăţii, în loc de a se impune măsuri stimulative, a impus din ce în ce mai multe sancţiuni, pedepse și indicatori de “performanţă”. Medicii şi managerii au fost forţaţi să se teamă de demiteri şi de procese de malpractice în condiţiile în care, de fapt, ar trebui să ceară imediat ajutorul autorităţilor. Infecţiile intraspitaliceşti nu sunt o problemă a spitalului ci sunt probleme de sănătate publică din cele mai pure! Raportările în sine au împins către minciună, care a devenit regulă. Orice infecţie banală, vindecabilă, cu un streptococ auriu survenită la personalul medical ar trebui raportată. Oare ar face cineva aşa ceva? Evident nu, iar de aici până a ascunde infecţiile care omoară efectiv pacienţi nu a mai fost decât un pas.
  • Subfinanțarea a atins în trecut şi aspecte mult mai triviale. Comisia de anchetă de la un spital bucureştean la care o vedetă a Operetei era să-şi găsească sfârşitul, a scos la iveală că infirmierele nu aveau de luni de zile dezinfectanţii necesari pentru a face curăţenia specifică, mânjind cu mopul culoarele pentru a da măcar impresia de curăţenie!
  • În încercarea de a ascunde infecţiile intraspitalicești – în unele spitale s-a instaurat practica ”pierderii” buletinelor de analiză de microbiologie şi a antibiogramelor, tratamentele efectuându-se cu antibiotice pe baza informaţiilor primite telefonic de la laborator!

De ce raportează medicii romani atât de rar infecţiile nosocomiale?

  • Principala cauză a absenţei raportării se găseşte în legislaţie. În România spre deosebire de alte ţări, infecţiile sunt considerate ceva anormal, culpabil, iar vina, atât administrativ cât şi civil revine spitalului, adică managerului!
    Legea mai induce şi soluţia pentru acoperirea situaţiei reale:” (2) Spitalul răspunde, în condiţiile legii, .. pentru respectarea condiţiilor de cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor nosocomiale, precum şi pentru acoperirea prejudiciilor cauzate pacienţilor.”Unităţile sanitare publice sau private, răspund civil, potrivit dreptului comun, pentru prejudiciile produse în activitatea …de tratament, în situaţia în care acestea sunt consecinţa: a) infecţiilor nosocomiale, cu excepţia cazului când se dovedeşte o cauză externă ce nu a putut fi controlată de către instituţie;” 

Aceasta excepție obliga medicii şi întrega unitate la ceea ce se numeşte ”medicina defensivă”, de acoperire, pacienţii decedând de stop cardio-respirator, de accident cerebral etc, dar nu de septicemie, mor intotdeauna de pneumonie comunitară – adică de pneumonie dobândită înainte de internare! Această practică nu a fost niciodată sancţionată de singura instituţie care are menirea de a controla astfel de situaţii – Ministerul Sănătăţii, direct sau prin instituţiile sale teritoriale descentralizate.

În condiţiile prezente, orice pacient sau aparţinător al unui pacient care a suferit o infecţie nosocomială poate solicita despăgubiri materiale spitalului!

  • Multe din problemele generate de infecţiile intraspitaliceşti depăşesc puterea de intervenţie a medicilor din spital şi a managerului acestuia.
    Autorităţile nu permit unui manager de spital să ia măsurile radicale atunci când acestea se impun! Finanţarea spitalelor se face pe caz rezolvat iar închiderea unei secţii pentru 1-2 sau mai multe luni lasă spitalul fără fondurile necesare plății salariilor sau a utilităţilor! Managerul are doar alternativa ascunderii adevărului şi a încercării de a rezolva problema pe plan local, prin mijloace care se dovedesc adesea insuficiente.
  • Terapia cu antibiotice are o istorie de aproximativ 70 de ani iar problema infecţiilor nosocomiale a căpătat contur abia la începutul anilor 60. Majoritatea spitalelor din România  sunt concordante ca proiect cu standardele vremii când au fost construite şi inadecvate situaţiei actuale. Între timp bătălia cu bacteriile a evoluat dramatic, standardele s-au schimbat, însă noi nu am mai construit spitale în România. În ultimii 5 ani s-au construit numeroase unităţi private cu paturi însă ele furnizează doar aproximativ 3% din totalul îngrijirilor spitaliceşti.

Şi totuşi, ce este de făcut?

  1. În primul rând ministrul sănătăţii trebuie să profite de nefastă ocazie a dramei tinerilor de la Colectiv, pentru a impune un fond de intervenţie centralizată pentru infecţiile intraspitaliceşti. Când este declarat un focar de infecţie nosocomială – Ministerul Sănătăţii trebuie să preia finanţarea secţiei respective atât pentru cheltuielile curente cât şi pentru intervenţie. Tarifele stabilite tot de către Ministerul Sănătăţii nu includ şi costurile pentru astfel de situaţii!!
  2. Unităţile care au în prezent aviz de funcţionare temporar, sub rezerva remedierii deficientelor, trebuie să fie închise până la conformare, într-un mod similar opririi activităţii în clădirile expuse unui ritm seismic mare.
  3. Legislaţia trebuie schimbată în sensul prevederii de stimulente pentru persoanele care semnalează infecţiile intraspitaliceşti precum medici de laborator, medicii curanţi, medici rezidenţi, asistente, şefi de secţie, manageri de spital sau chiar pacienţi. Nu este vorba de un îndem la delaţiune ci o evitare a complicităţii la omucidere din culpă sau în cunoștiință de cauză. După ce această modificare se va fi efectuat sancţiunile pentru ascunderea unor asemenea evenimente trebuie să fie de natură penală nu administrativă sau civilă!
  4. Microbiologii din spitale trebuie să aibă obligaţia raportării centralizate imediate, directe, online, a buletinelor de analiză în cazul identificării de bacterii care pot da infecţii nosocomiale!
  5. Protocoalele de tratament pentru infecţiile intraspitaliceşti din România ar trebui, fie şi temporar, adaptate. Este opinia mea ca această bătălie, după declanşare, trebuie dusă în spitalele de boli infecţioase, în secţii special reamenajate cu această destinaţie, care în mod obligatoriu trebuie să dispună de linii de gardă cu medici reanimatori! Costurile pentru astfel de secţii nu trebuie ascunse printre cheltuielile altor secţii sau programe, ci făcute la vedere, având un control direct din partea finanţatorului – Ministerul Sănătăţii!
  6. Responsabilităţile Consiliilor judeţene trebuiesc delimitate în mod tranşant. Renovarea, modificările de structură, refacerea utilităţilor sanitare etc, trebuie să fie în sarcina acestora prin lege în cazul spitalelor din proprietatea lor iar acest lucru trebuie să fie mediatizat. În absenţa responsabilităţii financiare implicarea lor va fi una minimă iar rolul de proprietar şi administrator se va limita la numirea directorului. În cazul în care consiliul judeţean va fi fost sesizat de o persoană asupra existenţei unei infecţii şi nu va fi luat de urgenţă măsurile care îi revin în calitate de proprietar şi administrator, întrega răspundere materială ar trebui să-i revină în cazul în care pacientul se va adresa justiţiei pentru rele tratamente, respectiv pentru acele infecţii care putea fi prevenite sau care au fost trecute sub tăcere prin neraportare.
  7. Spitalelor trebuie să li se impună transparenţa totală. Normativele de personal şi respectarea acestora, infecţiile intraspitaliceşti înregistrate în trecut sau în prezent trebuie să fie printre informaţiile disponibile pentru beneficiarii spitalelor. Transparenţă totală a dus la o reducere semnificativă a infecţiilor intraspitaliceşti acolo unde ea s-a aplicat (în special în SUA).
  8. Rolul de control al Ministerului Sănătății prin Direcţiile sanitare trebuie reinstaurat iar răspunderea pentru falsă raportare, pentru ascunderea realităţii constatate sau prin absenţa efectuării controlului trebuie să atragă răspunderea materială al funcţionarilor care au responsabilităţi în această privinţă.
  9. Acolo unde intervenţia în focar eşuează în mod repetat Ministerul Sănătăţii împreună cu autorităţile locale trebuie să aibe în vedere în mod concret construirea unui alt spital sau secţii!
  10. Rolul asociaţiilor de pacienţi în supravegherea raportării corecte a infecţiilor nosocomiale poate fi crescut, implicarea acestora contribuind la găsirea sprijinului politic necesar pentru finanţarea acestei lupte.

Nu există nici un fel de argument care să împiedice Ministrul Sănătăţii să adopte toate aceste soluţii încă de mâine. Dacă nu are oameni capabili să-i redacteze proiectele poate face un apel la societatea civilă. Important este să vrea să facă schimbarea și s-o facă acum, când societatea o sprijină!

Singura rezistență la schimbarea atitudinii României față de lupta împotriva bacteriilor rezistente o poate reprezenta cel mult cel mult rezistenta sistemului medical insusi!

 

Un Post script mititel: Am avut nevoie de 2 ani pentru a face o mică modificare în legislaţie (îi mulţumesc încă o dată prof. Sandesc) prin care pacienţii şi aparţinătorii au – măcar formal – accesul la Foaia de obs. Acest amănunt va avea în curând consecinţe, inclusiv în bătălia cu infecţiile nosocomiale şi cu cei care cred că este mai bine să le ascundă.

This entry was posted in Comentarii ref la sanatate, Neclasificate. Bookmark the permalink.

One Response to Despre infecțiile nosocomiale – o perspectivă personală. Cauze și soluții

  1. Pingback: Ce se putea face de catre Ministerul Sanatatii in privinta infectiilor nosocomiale | Sorin Paveliu - vorbe nerostite

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *