Despre Cercetarea medicala – cu prof. V.Astarastoaie

Apreciez laudativ initiativa profesorului Vasile Astarastoaie de a scrie despre aspectele etice ale Cercetarii medicale in domeniul medicamentului. Pentru ca imi doresc ca cele scrise acolo sa faca parte din documentarea minimala a oricarei persoane care doreste sa scrie despre acest subiect imi voi permite sa preiau textul postat numai pe FB – doar din dorinta de a nu se pierde (postarile respective nu sunt indexate).

” Studiile clinice în România
Cum agenda publică în ceea ce privește sistemul de sănătate este făcută fie de procurori, fie de specialiștii din presă și îndeosebi de cei de la Gazeta Sporturilor, sunt și eu obligat să mă raportez la acele subiecte care depășesc limita admisibilă a incompetenței și a iresponsabilității.
Studiile clinice au constituit un asemenea subiect. Într-o isterie colectivă am văzut titluri ca: Românii cobai; Bolnavi lăsați să moară din cauza studiilor clinice; Medicamente experimentate pe români; etc. La o asemenea dezlănțuire ar fi fost normal ca Ministerul Sănătății să răspundă prin intermediul Agenției Naționale a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale. Cum au trecut trei săptămâni și nu a apărut un asemenea răspuns, am să încerc să explic ce sunt studiile clinice și cum se desfășoară ele.
Un nou medicament este pus pe piață într-un interval de 10 – 17 ani – în funcție de complexitatea și de caracterul novator. Într-un an se sintetizează aproximativ 1500 de molecule noi, pentru ca după 10 ani doar 1 – 3 să poată fi puse pe piață. Această perioadă mare de timp se datorează faptului că în sinteza unui nou medicament trebuiesc respectate o serie de etape:
  • sinteza moleculei noi în laborator;
  • cercetări în laborator (fizico-chimice) pentru a stabili proprietățile noii molecule și metodologia de identificare a acesteia (de control);
  • studiul efectelor la animale și metode alternative – simulare, culturi de celule etc.;
  • studiul efectelor pe subiecți umani voluntari;
  • obținerea în baza acestor studii a aprobării de punere pe piață de la autoritățile competente;
  • punerea pe piață și studiile clinice multicentrice populaționale, privind efeciența și eficacitatea noului medicament.
În ceea ce privește cercetarea unui singur medicament nou, costurile sunt estimate între 300 de milioane și 1,5 miliarde de dolari. În sensul obișnuit, studiile clinice se referă la ultima etapă prezentată mai sus – după punerea pe piață a medicamentului nou. Ele încet-încet s-au deplasat din vestul Europei către est deoarece medicii investigatori din occident au renunțat să mai participe la astfel de studii (care le luau mult timp) dat fiind că obțineau venituri mari din activitatea medicală. Astfel, s-a ajuns ca doar 35% dintre studiile clinice să se desfășoare în țările din vest, restul fiind desfășurate în estul Europei. În anul 2014 statisticile arătau ca 20% dintre studiile clinice se desfășurau în țările din Europa Centrală, 10% în Ungaria, 4% în Republica Moldova, 8% în Ucraina, 2% în Bulgaria și aproape 1% în România. Studiile clinice sunt reglementate strict la nivel mondial și în fiecare țară în parte. Pentru Europa principalele reglementări sunt: Protocolul de la Oviedo și International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects elaborat de către CIOMS. Niciun medicament nou nu poate fi pus pe piață, dacă aspectele etice sunt încălcate. Firmele de medicamente au tot interesul ca aceste reguli să fie respectate pentru că altfel medicamentul este respins.
În România studiile clinice sunt aprobate de către o comisie de etică independentă și agreată de Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale. În aprobarea unui astfel de studiu, comisia ține cont pe de o parte de oportunitatea cercetării, pe de altă parte stabilește clar cadrul etic în care se va desfășura acesta, mai ales că România a ratificat Protocolul de la Oviedo și actele adiționale prin Legea 17/2001 și ghidurile CIOMS. În momentul în care un studiu clinic a fost aprobat înseamnă că s-a constatat că îndeplinește toate condițiile de desfășurare. Interesul statului român, dar și cel al firmelor de medicamente este să se desfășoare, respectând reglementările din domeniu pentru că altfel nu va fi validat de către organisme independente și ar însemna cheltuieli nerecuperabile. În același timp, la fel ca în toate țările, acest studiu trebuie să fie independent de structurile administrative. Din acest motiv contractul se încheie cu medicul investigator și nu cu o unitate medicală. Unitatea medicală în care se desfășoară un astfel de studiu este stabilită de către comitetul de etică independent și agreat de ANM. Uneori medicul investigator nu cunoaște design-ul cercetării, el fiind informat doar cu parametrii pe care trebuie să îi urmărească. În unele studii clinice participantul (bolnav sau sănătos) poate să fie investigat ambulatoriu (fără internare) și atunci el nu apare în evidențele unității medicale, ci numai în evidențele medicului investigator. La pacienții bolnavi psihici, în funcție de diagnostic, consimțământul se poate lua de la ei sau poate sa fie un consimțământ surogat (substituit, dat de către membrii familiei). Trebuie să menționez și faptul că investigațiile paraclinice, efectuate pacienților incluși în studiu, sunt plătite de către firmele de medicamente.
ARTICOLUL 16
Nu se poate întreprinde nici o cercetare pe o persoană decât dacă sunt întrunite cumulativ următoarele condiții: (i) nu există nici o metodă alternativă la cercetarea pe ființe umane, de eficacitate comparabilă (ii) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproporționate în comparație cu beneficiile potențiale ale cercetării; (iii) proiectul de cercetare a fost aprobat de instanța competentă după ce a făcut obiectul unei examinări independente asupra pertinenței sale științifice, inclusiv al unei evaluări a importanței obiectivului cercetării, precum și al unei examinări pluridisciplinare a acceptabilității sale pe plan etic; (iv) persoana pe care se fac cercetări este informată asupra drepturilor sale și asupra garanțiilor prevăzute prin lege pentru protecția sa; (v) consimțământul prevăzut la art. 5 a fost dat în mod expres, specific și a fost consemnat în scris. Acest consimțământ poate fi retras în orice moment, în mod liber.
ARTICOLUL 17
Protecția persoanelor care nu au capacitatea de a consimți la o cercetare 1. O cercetare nu se poate face pe o persoana care nu are, conform art. 5, capacitatea de a consimți, decât dacă sunt întrunite cumulativ condițiile următoare: (i) sunt îndeplinite condițiile prevazute la art. 16 subparagrafele (i) și (iv); (ii) rezultatele cercetării au potențialul de a produce beneficii reale și directe pentru sănătatea sa; (iii) cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabilă pe subiecți capabili să își dea consimțământul; (iv) autorizarea necesară prevazută la art. 6 a fost dată specific și în scris; (v) persoana în cauză nu are obiecții. 2. În mod excepțional și sub condițiile de protecție prevăzute de lege, atunci când cercetarea nu are potențialul de a produce rezultate benefice direct pentru sănătatea persoanei în cauză, o astfel de cercetare poate fi autorizată numai dacă sunt întrunite condițiile enunțate la paragraful 1 subparagrafele (i), (iii) și (v), precum și următoarele condiții suplimentare: (i) cercetarea are scopul de a contribui, printr-o îmbunătățire semnificativă a înțelegerii științifice a stării, bolii sau tulburării persoanei, la obținerea în final a unor rezultate care sa dea posibilitatea unui beneficiu pentru persoana în cauză sau pentru alte persoane din aceeași categorie de vârstă sau care suferă de aceeași boală ori tulburare sau care se află în aceeași stare; (ii) cercetarea prezintă doar un risc minim și o povara minimă pentru persoană în cauză.
Acestea fiind spuse, nu cred nimic din ceea ce a prezentat presa. Nu văd cine ar fi avut interesul să facă studii clinice clandestine (fără aprobarea ANM) sau să facă studii clinice fictive, mai ales că, fiind multicentrice, rezultatele ar fi fost în discordanță și ar fi atras imediat atenția.
P.S.: am văzut unele comentarii în care “publicul” era indignat de veniturile obținute de medicii investigatori. Țin să îi informez că aceste venituri enorme, după părerea preopinenților, reprezintă cam 50 – 60% din veniturile medicilor investigatori din vest. Dar dacă se dorește, putem renunța la studiile clinice și firmele de medicamente vor investi în celelalte țări. Vom pierde, dar vom fi mândri că am diminuat veniturile medicilor investigatori.
sursa foto 1: medipense.com ”
https://www.facebook.com/vasileastarastoae?pnref=story.unseen-section
Pentru aceiasi potentiali documentaristi vreau sa fac insa unele mici corectii – erori punctuale nascute din faptul ca domnul profesor – medic legis fiind – nu avea cum sa le cunoasca.
1.  1. În același timp, la fel ca în toate țările, acest studiu trebuie să fie independent de structurile administrative. Din acest motiv contractul se încheie cu medicul investigator și nu cu o unitate medicală. Corect – Finantatorul cercetarii se asigura prin contract ca nici unul din investigatori sau rude apropiate nu ocupa functii care pot interfera cu deciziile administrative in calea reglementarii medicamentelor (ministru, angajat in minister, ANM, Guvern, Parlament etc). Contractul se incheie obligatoriu si cu o unitate sanitara – spital, centru medical etc – altfel cercetarea s-ar desfasura in sufragerie! Nu poti sa platesti un medic sa faca o cercetare medicala in spitalul unde este angajat ca medic – conform contractului de munca, cu atributii exprese. Aici insa exista o problema legslativa reala – pe care eu nu am reusit s-o pun pe agenda Ministerului. Spitalul trebuie sa aiba in obiectul de activitatea cercetarea, medicul trebuie sa aibe in fisa postului activitatea economica respectiva sau sa beneficieze de un contract de prestari servicii sau munca separat. Ambele activitati sunt purtatoare de TVA insa nici un spital pina acum nu s-a inregistrat ca fiind platitor! In fine, acestea sunt mai de greba aspecte fiscale insa au foarte mare importanta legala – politele de asigurare au chichite care obliga la desfasurarea studiului in deplina legalitate!
2.  Unitatea medicală în care se desfășoară un astfel de studiu este stabilită de către comitetul de etică independent și agreat de ANM.
Corect – Comitetul de etica aproba doar protocolul si nu are competenta de a stabili unitatea sanitara in care se desfasoara studiul desi din actele care i se adreseaza rezulta si unitatea. Aceasta trebuie sa fie acreditata pentru cercetare de catre ANMMD.
3. Uneori medicul investigator nu cunoaște design-ul cercetării, el fiind informat doar cu parametrii pe care trebuie să îi urmărească.
Corect: nu numai ca medicul investigator cunoaste designul cercetarii dar poate sa isi si dea parerea asupra lui, iar printre actele obligatorii exista tocmai brosura investigatorului care cuprinde si aceste aspecte. Desi protocolul de studiu este alcatuit de specialisti angajati de finantator, care asta fac zi de zi, se mai intimpla uneori sa nu prevada unele impedimente in protocol, care sunt descoperite de practicieni – asa se ajunge ca dupa sedinta de instruire – la care participa investigatorii – uneori sa se depuna amendamente la protocol (design). Uneori sun si aspecte de natura etica semnalate – acestea sunt cele mai grave – pentru ca astfel investigatorul poate pune pe butuci – daca are dreptate o investitie imensa intr-un studiu (insa astfel de situatii sunt rare).
4. În unele studii clinice participantul (bolnav sau sănătos) poate să fie investigat ambulatoriu (fără internare) și atunci el nu apare în evidențele unității medicale, ci numai în evidențele medicului investigator. Corect: Exeritarea unui studiu clinic de catre un investigator este conditionata de existenta avizului de practica al CMR – deci desi fiscal este o activitate separata – in practica este si un act medical (faci recoltari, consult si uneori chiar administrezi medicamente). Toate actele medicale trebuie sa existe in registrul de consultatii (chair daca acesta eventualitate – a studilor clinice nu a fost prevazuta de Minister la ordinul privind actele medicale). Este drept – vizitele (sau internarile) respective nu trebuie decontate de casa si poate de aici si confuzia. Aceasta punere la punct ar fi necesara din punct de vedere al Ministerului. Sa ne imaginam situatia unei vizite de studiu clinic in spital. Recoltarea probelor nu este decontata de CNAS insa ea se face de catre o asistenta (anume precizata si in dosarul de studiu) si totusi ceea ce face este un act medical ilegal – deoarece nu este platit legal de nimeni! Aici mai trebuie lucrat!
This entry was posted in Neclasificate. Bookmark the permalink.

One Response to Despre Cercetarea medicala – cu prof. V.Astarastoaie

  1. Imi aminteste de Martin Shkreli, de la Turing Pharmaceuticals, care a cumparat drepturile pentru Daraprim si a crescut pretul de la $13.50 la $750 pe pastila. Justificarea lui a fost ca vrea sa imbunatateasca medicamentul, iar asta costa bani. Foarte multi bani, cam 1 miliard de dolari.

    Permiteti-mi sa ma indoiesc ca ca aceste sume sunt reale sau necesare in vreun fel. Prof. Astarastoaie vehiculeaza 0,3 – 1,5 miliarde de dolari, care bate la scor PIB-ul unor tari mai mici. Te face inevitabil sa te intrebi cum se descopereau medicamente inainte, de cate miliarde a avut nevoie Jonas Salk ca sa creeze vaccinul contra poliomielita, fara ca macar sa-l pantenteze.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *