Covid-19. Cu ce şi pentru ce ne luptăm?

Autorităţile au ratat şansa de a explica populaţiei care este miza bătăliei începute împotriva acestei pandemii, în bună parte datorită fricii de a nu stârni panica.  În rândurile ce urmează voi încerca să explic, în termeni laici, cu ce ne luptăm şi care este miza acestei adevărate bătălii.  Au făcut-o şi alţi colegi însă, o dată în plus nu are ce rău să facă.

Există un proverb care spune că “Pentru un căpitan de vas care nu ştie în ce port vrea să ajungă toate marile sunt ostile!” De fapt de ce ne temem de această pandemie?

Cel mai negru scenariu imaginat de infecţionişti este cel al unui virus/bacterii care îndeplineşte mai multe caracteristici:

  • absenta imunităţii populaţiei la microorganismul respectiv,
  • absenţa unui tratament sau a unui vaccin eficace,
  • capacitatea de diseminare (contagiozitatea) mare,
  • rata foarte mare a deceselor,
  • frecvenţă mare a mutaţiilor care menţin riscul de îmbolnăvire şi absenţa dezvoltării unei imunităţi în urma infectării.

SARS-Cov-2 (denumirea oficiala a virusului) îndeplineşte primele 3 caracteristici, mortalitatea este suficient de mare dar nu atât de mare ca în cazul SARS, MERS, Zica sau Ebola şi nu avem încă suficiente informaţii privind imunitatea ulterioară infectării. Este un scenariu foarte grav însă, în cazul biologiei, lucrurile sunt uneori impredictibile. Ultimele pandemii au avut o mortalitate enorma (9,6 – 25-60 și chiar 90%) dar o contagiozitate destul de mică iar oprirea pandemiei s-a petrecut brusc. Mutaţiile genetice nu sunt întotdeauna negative, este posibil şi un scenariu pozitiv în care mutaţia să contribuie la oprirea transmiterii.   

În sezonul toamna iarna precedent, Centers for Disease Control and Prevention a estimat că numărul anual de morţi din SUA datorat gripei în anul 2018 este situat undeva între 12.000 şi 61.000 (cel mai probabil în jurul a 35000), în special din rândul persoanelor vârstnice care au deja comorbidităţi iar cei care vor fi făcut boala se află între 9-45 de milioane raportat la o populație de 330 de milioane! Cifrele sunt enorme şi la prima vedere ar trebui să ne facă să zâmbim în fata covid-19 (denumirea oficiala a bolii in discuție).

Şi totuşi diferenţele sunt astronomice. Mortalitatea la gripă sezoniera este de în jur de 0,12% iar la Covid-19 este între 1-8%! Mai mult, faţă de gripă exista vaccin, faţă de SARS-Cov-2 nu avem nici un fel de barieră care să poată opri răspândirea! În prezent, specialiştii în virusologie şi epidemiologie nu au identificat nici un singur argument care să ne facă să credem că pandemia se va opri înainte de a infecta 70-90% din populaţie.

La o mortalitate de 1% (16% la persoanele peste 80 de ani) şi o populaţie de 20 milioane putem înregistra într-un an 200.000 de decese! Cei care vor să ne liniştească pot invoca faptul că în România, în anul 2016 mortalitatea generală a fost de 257.547! Cu alte cuvinte, este foarte probabil că cei 200.000 vor fi incluşi în cifra mai mare a mortalităţii generale. Încă o dată, lucrurile nu stau chiar aşa! Mortalitatea generală va fi cu mult mai mare, deoarece vor exista persoane care vor muri fără să sufere de covid-19, persoane care oricum ar fi murit şi care vor fi făcut infecţia şi mai ales persoane care vor muri pur şi simplu datorită infecţiei.

Dilemele noastre sunt legate de mai mulţi factori. Suntem obligaţi să luăm în considerare şi cel mai rău scenariu – ori acesta este deocamdata scenariul Italian, cu o mortalitate de 8 ori mai mare, ceea ce corespunde la de 1,6 milioane de români!!!

Conform unor clasificări[1], pot fi descrise mai multe scenarii secvențiale pentru răspândirea SARS-CoV-2 în UE/SEE

  • în care există lanțuri scurte de transmisie, sporadice
  • transmisie susținută localizată
  • transmisie susținută pe scară largă, cu o presiune din ce în ce mai mare asupra sistemului de sănătate și
  • transmisie susținută pe scară largă cu sistem de sănătate suprasolicitat.

      În România linia este trasă de limita foarte joasă a sustenabilităţii sistemului sanitar, a treia etapă fiind că şi inexistentă.

Când va fi depăşită sustenabilitatea sistemului sanitar?

Practic, cazurile de infectare vor fi împărţite în trei categorii: cazurile inaparente, descoperite în urma testărilor, cazurile uşoare şi medii şi cazurile grave. O parte din primele două categorii vor necesita carantinare şi tratament extra spitalicesc, o altă parte din categoria a II-a şi din ultima categorie vor necesita spitalizare în unităţi improvizate (secţii care îşi vor schimba destinaţia iniţială, spitale de campanie şi alte locaţii improvizate) care vor beneficia de asistenţă medicală sau prin voluntari. Totodată va trebui asigurat accesul cazurilor care se vor agrava la unităţile specializate şi cu paturi de ATI, desigur, în limita acestora.

Dacă în acest moment (ultima săptămână a lunii martie) suntem încă departe de a ocupa capacitatea spitalelor de boli infecţioase (cu aprox 400 de pacienţi cu boală activă şi 14 cazuri grave), situaţia este foarte probabil să se schimbe peste noapte! Este însă posibil ca situaţia să fie deja mult mai gravă deoarece, în absenţa kiturilor de testare, este posibil ca multe cazuri inaparente să fie în fapt cazuri active, contagioase. Totuşi, deocamdată, numărul mic de cazuri grave raportate (paturi de ATI ocupate) este un fapt pozitiv.

Dinamica apariţiei de cazuri noi de infectare în România respectă la milimetru curbele de infectare din Italia şi Spania. În acest ritm, la începutul lunii aprilie, vom depăși capacitatea de internare din spitalele şi secţiile de boli infecţioase, de sărbătorile pascale vom ajunge în situația Italiei din prezent iar la sfârşitul lunii, cifrele cu cei infectaţi vor avea cel puţin 6 zerouri! (vezi anexa) Abia după ce vom trece de contaminarea a jumătate din populaţie rata infectărilor va diminua pentru că, la un moment dat, lanţul transmisiei se va întrerupe, virusul ne mai având cum să treacă la cei infectaţi la cei care au făcut deja boala. Şi aici există o excepţie, cel mai rău scenariu, ipoteză conform căreia imunitatea la cei infectaţi este doar de scurtă durată.  

Cu aceleaşi probleme se confruntă întreaga lume, ceea ce explica îngrijorarea manifesta a liderilor celor mai dezvoltate tari!    

Am vorbit periodic de subfinantarea sistemului sanitar din România. Astăzi vedem (vom vedea în curând) ce înseamnă să nu poţi să protezezi respirator decât cel mult 1000 de persoane/săptămână! Mai întâi îi vom pierde pe cei în vârstă, datorită comorbidităţilor. La scurt timp vom pierde însă şi vieţi care ar fi putut fi salvate dacă am fi avut ce ne trebuie, inclusiv din rândul persoanelor mai puțin vârstnice, fumători etc. Eforturile guvernului actual de achiziţionare de aparate de ventilaţie asistată nu au cum să fie încununate de succes, criza este globală iar noi vom fi întotdeauna la coada listei, neavând producători autohtoni.

10% din cazuri sunt forme grave care necesită asistenţă de terapie intensivă. Când solicitările pentru paturile respective vor fi de zeci de mii, sistemul sanitar va trebui să se recunoască învins. Va interveni pur şi simplu selecţia naturală!

Cât de eficienta este distanţarea socială?

Izolarea la domiciliu este foarte eficientă, dacă este și poate fi respectată. Într-un caz ideal, dacă ne-am putea izola într-un mod similar cu focarul epidemic Wuhan, într-adevăr în 2-3 luni transmisia virusului se va fi oprit iar virusul pur şi simplu va muri.

Atât doar ca la nivelul ţării noastre există mai mulţi factori care fac ca izolarea la domiciliu să nu poată fi o măsură eficace: indisciplina specifică românilor, afluxul masiv de persoane repatriate şi poate principalul factor limitativ al izolării întregii populaţii, consecinţele economice.

Indisciplina nu poate fi controlată prin măsuri punitive. Oamenii ştiu că nu este posibil ca peste 6 luni sau un an, să bagi zeci de mii de oameni la închisoare. Singurul factor limitativ este înţelegerea acestei necesităţi. Din păcate, există exemple extrem de negative, precum cel dat de populaţia romă repatriata, greu de stăpânit de către autorităţi dar şi de oameni care au un nivel de înţelegere a situaţiei scăzut. Totuşi, asaltul parcurilor şi al pădurilor limitrofe oraşelor de către familii întregi cred că se datorează exclusiv autorităţilor, care nu au reuşit să explice populaţiei ce se întâmplă şi la ce riscuri îşi expun părinţii şi bunicii.

România nu poate trece în pauză din punct de vedere economic mai multe de 2 luni. Cu cât curba infectărilor se va aplatiza suferința economiei îi va atinge limitele. Înseamnă că, vrem nu vrem, la 1 mai, majoritatea populaţiei va trebui să se întoarcă la lucru, altfel problema nu va fi ce ajutoare vor veni de la buget ci de la care buget! Fără salarii şi venituri, fără comerţ şi producţie, nu vor mai exista venituri la buget. Mai grav însă, odată oprite fluxurile economice şi pierdute locurile de muncă, reluarea activităţii se va face mult mai încet pentru a nu suntem singuri pe lume, criza economică va lovi economia mondială iar dependenţa noastră de alte ţări este enormă! Pe de altă parte, un număr mare de persoane lucrează în domenii a căror activitate nu poate fi oprită, precum îngrijirea sănătăţii, furnizarea de utilităţi, pompieri şi unele servicii ale administraţiei centrale şi locale vitale precum finanţele, primăriile şi nu în ultimul rând lanţurile de aprovizionare cu alimente a populaţiei etc. În aceste condiţii, de îndată ce oamenii vor ieşi din izolare, aceste persoane se vor infecta iar circuitul infectării întregii populații  se va relua.

De aceea, beneficiul autoizolării este unul temporar, amâna doar pentru câteva zile sau poate săptămâni  infectarea în masă şi excedarea sistemului sanitar, ceea ce este foarte important.

De ce nu izolam doar bătrânii?

Este foarte probabil că la începutul lunii aprilie să devină evident că eforturile noastre trebuie concentrate pe aceste persoane şi că restul populaţiei nu va putea fi protejată. Nici nu putem să stăm indiferenţi uitându-ne cum ne mor sute de mii de persoane vârstnice fără asistenţă medicală. Am fost puternic traumatizaţi de cutremurul din 1977 deoarece au murit 1500 de oameni sub dărâmături, revoluţia din 1989 a fost una sângeroasă pentru că au murit peste 1000 de oameni, am suferit alături de familiile şi victimele de la Colectiv deşi au murit puţin peste 60 de persoane. Sute de mii de morți este un scenariu apocaliptic.

Izolarea persoanelor în vârstă, pe termen lung, este o soluţie spre care ar trebui să ne îndreptăm toate eforturile. 16% din populaţia ţării este în vârstă de peste 65 de ani.  Aceasta cartografiere a peste 3,2 milioane de persoane (INSSE) presupune un efort organizatoric susţinut, trebuind identificate în special acele persoane care pur şi simplu nu pot fi izolate deoarece trăiesc în acelaşi apartament sau gospodărie cu restul familiei şi mai ales acele persoane care nu au altă familie care să îi poată ajuta în caz de izolare. Asigurarea celor necesare acestor persoane, de la loc de izolare până la asigurarea hranei, medicamentelor şi a altor îngrijiri necesită o colaborare ferventă între autorităţile locale, cele sanitare şi autorităţile centrale care trebuie să facă posibilă o asemenea asistență pe termen lung, de 4-6 luni! Copii și studenții vor trebui să se întoarcă la școală pentru închiderea anului scolar/universitar iar la acel moment izolarea vârstnicilor va fi trebuit să fie finalizată!

Ce urmează după?

După acest episod pandemic totul trebuie să se schimbe. Entropia legilor economice ne vor împinge spre situaţia anterioară însă risipa impusă, investiţiile necesare în sistemul sanitar, reaşezarea bugetelor şi mai ales lipsa temporară a locurilor de muncă vor şlefui altfel nivelul de trai din România.   

Pe termen scurt însă, cei care sunt tineri sau care vor fi făcut deja infecţia se vor întoarce la locurile de muncă, acolo unde aceste vor mai exista, vor trata Covid-19 tot aşa cum priveam până nu de mult virozele intercurente, răcelile comune sau chiar gripa sezoniera, iar viaţa îşi va relua cursul normal.

Cu cât autorităţile vor avea în vedere acest scenariu şi vor adopta măsurile specifice de izolare a persoanelor în vârstă cu atât mai repede vom putea să revenim la ceea ce era până nu de mult, viaţă normală sau ceva asemănător acesteia.

Anexa. Model teoretic privind numarul de cazuri la o crestere de 22%/zi. Atentie, datele de mai jos reprezinta o previziune teoretica, concordanta cu modelul italian, evolutia reala putind fi influentata de o lunga serie de factori (cazuri care nu au fost testate, efectul distantierii sociale, numarul de persoane care intra in tara, starea vremii, scaderea contagiozitatii pe masura ce numarul de persoane creste, apariția mutatiilor etc).


Update: pentru ca unele persoane nu au inteles ratiunea tabelului de mai sus, si mai ales daca este posibil sa ajungem la milioane de infectati, m-am gindit sa las pe fiecare sa faca propriile interpretari si previziuni, plecind de la date pe care, probabil, nu le-au colectat pina acum. Iata cum va sugerez sa procedati.

3/16/20203/24/2020 
81.02181.514China
5.43720.123France
5.81329.056Germany
13.93823.049Iran
24.74763.927Italy
8.16235.136Korea, South
7.84446.332Spain

Alegeti o tara, spre exemplu, Spania. Vedeti care era numarul de persoane testate pozitiv la 16 martie – 7.844. Cautati in tabel o cifra apropiata ca valoare – spre exemplu cea indicata la 5 Aprilie, sariti 8 zile (intervalul scurs intre 16 si 24) si veti ajunge la cifra 41.898 (din dreptul datei de 13 aprilie). Cum cifra reala raportata este de 46332, putem spune ca infectia se imprastie un pic mai rapid.
Italia a incetinit ff putin ritmul, SUA insa a explodat, si este foarte probabil sa depaseasca curind, ff curind, milionul de persoane infectate (estimez maxim 10 zile!). Sa nu uitam insa ca este vorba de cazuri testate pozitiv iar principalul factor limitativ in unele tari este numarul de persoane testate efectiv, care in momentul extinderii difera din ce in ce mai mult de cele infectate.
Spre exemplu, in zilele urmatoare, avind in vedere cresterea capacitatii de testare a Romaniei, este de asteptat ca numarul de persoane raportate sa creasca semnificativ. Pe de alta parte, cele infectate dar netestate, vor fi transmis deja infectia la alte persoane iar ecartul pe care il aveam fata de Italia, de 20 de zile, se va micsora subit. Daca trendul se mentine, puteti verifica estimarea matematica cu cifrele raportate zilnic de autoritati. Vom vedea!

[1] Johnson Helen C, Gossner Céline M, Colzani Edoardo, Kinsman John, Alexakis Leonidas, Beauté Julien, Würz Andrea, Tsolova Svetla, Bundle Nick, Ekdahl Karl. Potential scenarios for the progression of a COVID-19 epidemic in the European Union and the European Economic Area, March 2020. Euro Surveill. 2020;25(9):pii=2000202

This entry was posted in Neclasificate. Bookmark the permalink.

4 Responses to Covid-19. Cu ce şi pentru ce ne luptăm?

  1. sorinp says:

    Marti 24.03.2020 Romania ora 13 – 762 cazuri testate pozitiv/16 la ATI
    Miercuri 25.03.2020 Romania ora 13 – 906 cazuri testate pozitiv/18 la ATI
    Joi 26.03.2020 Romania ora 13 – 1029 cazuri testate pozitiv/29 la ATI
    Vineri 27.03.2020 Romania ora 13 – 1292 cazuri testate pozitiv/32 la ATI
    Simbata 28.03.2020 Romania ora 13 – 1452 cazuri testate pozitiv/34 la ATI

  2. Vior says:

    Articolul este foarte bun. Nu putem însă izola doar batranii deoarece exista multi oameni sub 65 de ani bolnavi si sensibili la virus.

    Cercetare celulara la nivelul genomului – sugerând că infecția ar putea avea efecte patogene mai profunde la indivizii cu apărare imunitară redusă. În plus, sunt foarte multi asimptomatici si ei pot fi purtatori sanatosi de Covid -19. Rata de distributie a virusului a fost declarat R0 2,4, dar eu cred ca este mult mai mare si se apropie de 4,5. (R 0) este numărul de noi infecții pe care fiecare individ infectat le provoacă în circumstanțe ideale. Numărul de reproducere de bază (R 0) este valoros pentru puterea sa predictivă.

    Dacă (R 0 <1) atunci τ este negativ și epidemia se stinge. Într-adevăr, dacă fiecare individ infectat infectează mai puțin de o persoană suplimentară, virusul nu poate persista în populație. Virusul dispare in doar 2 moduri: prin vaccinare masiva cu un vaccin care corespunde celor 2 subtipuri de radacini; si prin incapacitate de a se propaga cand (R 0 <1) si s-a ajuns la 60-70% distributie.

  3. Gelu Dumitrescu says:

    Domnule Paveliu,
    cine a creat modelul ala, dumneavoastra?!
    Un soft, ori e doar o progresie?
    Am pierdut un pariu cu un grup de prieteni… si sper sa mai pierd si altele si sa scapam odata de cosmarul asta..
    Am afirmat ca efectele unui virus mai putin cunoscut nu pot fi sablonate, nici chiar de datele statistice…
    Din pacate, pe zi ce trece, se confirma…
    Nici nu vreau sa ma gandesc la altul…

  4. sorinp says:

    “Am afirmat ca efectele unui virus mai putin cunoscut nu pot fi sablonate”. Si eu cred același lucru și comparatiile cu restul țărilor lumii sunt greu de făcut pentru ca exista mai multe variabile – diferite de la caz la caz, cum ar fi:
    1. Unele tari au avut o crestere bazata pe transmiterea comunitara dupa un prim caz de import (la noi a fost invers)
    2. Unele tari au comportamente mai sociale, se imbratiseaza, ies la prinz impreuna la restaurante (la noi este invers),
    3.unele tari au posibilitatea de contentie a unei zone (Wuhan, Singapore) (la noi este invers),
    4.unele tari sunt producatoare de materiale de protectie si de teste care au putut fi folosite pentru noul virus (China, Coreea de sud) (pe noi ne-a prins cu stocuri goale si cu imposibilitate de contractare imediata datorita cererii prea mari,
    5. in unele tari populatia este mai docila, mai corecta, acceptind autoizolarea si refuzind sa dezinformeze medicii (la noi este exact invers),
    6. unele sisteme sanitare sunt dezvoltate si dispun de facilitati pentru situatii grave (la noi este evident invers) si multe altele.
    La acestea adaugat si factori politici pe care nu vreau sa ii comentez si o eventuala variabilitate a virusului pentru care nu am gasit informatii si oricum ma depasesc. Toate aceste determina evolutii care ar trebui sa fie diferite de la tara la tara.
    Din pacate, vorbim de numere mari iar aici intervine statistica!
    Rata de crestere pe zi este intre 22 si 33% in medie iar noi, ca romani nu avem absolut nici un argument pentru care sa credem ca aceste evolutii nu se vor repeta si in tara noastra! Mai mult, nu cred ca mai are vreo tara un numar atit de mare de repatriati (foarte umili si disciplinati in tara de adoptie si foarte recalcitranti la intoarcere), carantina comuna cred ca este o mare prostie (daca exista un infectat ii imbolnaveste pe toti – dar deocamdata asteptarile mele nu se confirma – poate nu a trecut timpul si mai ales nu au fost testati), am facut din personalul medical neprotejat placa turnanta a infectarilor (asta este tembelism autohton, nu tine de autoritati, este greu de sintetizat) si mai ales nu am testat! Rata infectarilor si implicit focarelor este de asteptat sa fie cu mult mai mare. In concluzie, nu stiu ce pariuri ati facut sau veti mai face insa ne indreptam in goana calului spre modelul spaniol/italian si singura noastra speranta este ca la un moment dat ritmul descoperirii de noi cazuri sa incetineasca in aceste tari si sa aflam si noi cum. Intre noi si italieni a existat un gap de aprox 20 de zile. Dupa ce vom creste capacitatea de testare cred ca acesta se va micsora. Personal, sunt pesimist, si in curind vom sta cu ochii numai la americani care vor atinge milionul ca gindul (in mai putin de 7 zile). Atunci vom incepe sa ne panicam. Nu doresc sa sperii pe nimeni insa am afisat tabelul pentru a intelege mai bine gravitatea situatie si, mai ales, ca va veni momentul cind ne va lovi tsunami-ul. Avem cam 4000 de paturi si vreo 300 de aparate respiratie. Dupa acest moment vom putea sa evaluam drama – sa nu uitam ca in conditiile actuale stam inca bine, mortalitatea lunara medie in anul trecut fiind in jurul a 18.000, asa ca NO PANIC, JUST PREPARE! Stop.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.